: Masripuddin
No. Identitas
: 6405022812770002
Jabatan
: Kepala Cabang
Bertindak
untuk
dan atas nama
: CV. ANINDITA
Masripuddin
Kepala Capang
: Masripuddin
Jabatan
: Kepala Cabang
Bertindak untuk
dan atas nama
: CV. ANINDITA
Alamat
Telepon/Fax
: 0556 24669
: masrifuddin@yahoo.co.id
untuk
mengikuti
proses
pengadaan
paket
pekerjaan
Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa
tanggung jawab.
Bulungan, 10 Juli 2013
Yang membuat pernyataan
Masripuddin
Kepala Cabang
: Masripuddin
Jabatan
: Kepala Cabang
Bertindak untuk
dan atas nama
: CV. ANINDITA
Alamat
Telepon/Fax
: 0556 24669
: masrifuddin@yahoo.co.id
A. Data Administrasi
1 Nama (PT/CV/Firma/
. Koperasi)
2. Status
3.
4.
: CV. ANINDITA
Pusat dan
X
Cabang
No. Telepon
: 0541- 733205
No. Fax
: 0541 - 733205
: __________
No. Telepon
: 055624669 / 08125402294
No. Fax
: __________
: 1.6472.1.00006.392272
Tanggal 30 Januari 2012
: 30 Januari 2015
503/2905/1531.A/BPPTSP-C/IX/2010
Tanggal 27 Oktober 2010
a. No. Akte
73
b. Tanggal
11 Januari 2011
c. Nama Notaris
b. Tanggal
c. Nama Notaris
13
09 Oktober 2010
E. Pengurus
1. Komisaris untuk Perseroan Terbatas (PT)
No.
Nama
No. KTP
Nama
Emanuel Susilo
Stephanus Wawang
Sabowo
Masripuddin
No. KTP
2
F. Data Keuangan
1.
Susunan Kepemilikan
Pesero (untuk CV/Firma)
N
o.
1
Saham
Nama
(untuk
No. KTP
PT)/Susunan
Persentase
100%
2. Pajak
a. Nomor Pokok Wajib Pajak
b. Bukti Laporan Pajak Tahun terakhir
: 2.039.573.7-722.000
: No. 722.12.00000674 tgl 24
April 2013
01051876/PPH2109/WPJ.14/KP.0203/2013
Tanggal 24-04-2013
PPh Pasal 23
:PPh Pasal 25/Pasal 29
:PPn
:
01051877/PPN1111/WPJ.14/KP.0203/2013
Tanggal 24-04-2013
S-
S-
Bulan April
PPh Pasal 21
01063227/PPH2109/WPJ.14/KP.0203/2013
Tanggal 20-05-2013
PPh Pasal 23
:PPh Pasal 25/Pasal 29
:
01054995/PPH25/WPJ.14/kp.0203/2013
PPn
:
01063878/PPN1111/WPJ.14/KP.0203/2013
Tanggal 21-05-2013
Bulan Mei
PPh Pasal 21
01068810/PPH2109/WPJ.14/KP.0203/2013
Tanggal 04-06-2013
PPh Pasal 23
:
01068807PPH25/WPJ.14/KP.0203/2013
PPh Pasal 25/Pasal 29
: Tanggal 04/06/2013
PPn
:
0106608/PPN1111/WPJ.14/KP.0203/2013
Tanggal 04-06-2013
b. [Surat Keterangan Fiskal
(sebagai pengganti huruf b
dan c)]
S-
S-
SSS-
No
Nama
Tgl/bln/thn
lahir
Tingkat
Pendidikan
Keahlian/
Spesialisasi
Pengala
man
Kerja
(tahun)
Kemampuan Manajerial
Tahun Sertifikat/
Ijazah
14
Team Leader
S1.1998/S2.2001/SKA.201
1
12
Ahli Struktur
S1-2000/S2-2002/SKA2011
Faisal Baharuddin,ST.M.Si
29 Mei 1974
S.2
10 Juli 1972
S.2
Hendrawan Rahardja,ST
15 Januari
1979
S1
Toding Ruben,ST
13 Juni 1964
S1
12
Aswin Aminuddin,ST
22 Des 1969
S1
11
5 Maret 1968
Bambang Santoso,ST
26 Agustus
1962
S.1
Ahli ME
S.1.1998 / SKA-2012
Fakrul Azmi,ST
24 -11-1975
S.1
11
Surveyour
28 Mei 72
S.1
12
Arsitektur
10
Dani yudistira
Tamrin,ST.,IAI
6 januari 1975
11
H. Setiawan Heri
3 Nop 1972
2
3
S1
S.1
S.1
10
14
11
14
S.1Th. 1998/SKA.2013
Wibowo,ST
12
17 April 1965
S.1
19
Ahli Struktur
Nama Alat
Jumla Kapasit
h
as
Mobil
2000
CC
Roda 2
Motor
Theodolite
Waterpass
Theodolite
GPS Garmin
50
Meter
25
Meter
50
Meter
13 Sat
Kamera Digital
Meteran
Merk/Tipe
Kondi
si
Toyota Avanza
Baik
Yamaha/Hond
a
DT-2 No.02851
Baik
Baik
Baik
TO
Baik
Baik
7,2mp
GPSmap76Csx
/78s
Sony
50
Bounccit
Baik
Baik
Tahun
Pembua
tan
2011
Lokasi
Sekara
ng
Nunuka
n
2002/04/ Nunuka
11
n
2010
Nunuka
n
2005
Nunuka
n
2003
Nunuka
n
2010/20 Nunuka
12
n
2013
Nunuka
n
2011
Nunuka
Bukti
Kepemilik
an
STNK
STNK
Kwitansi
Kwitansi
Kwitansi
Kwitansi
Kwitansi
Poto
Komputer Laptop
Meter
4 GB
1
0
1
1
1
1
1
2
1
3
1
4
1
5
1
6
1
7
1
8
1
9
2
0
Komputer Laptop
2 GB
Komputer Laptop
1 GB
Komputer Laptop
2 GB i3
Komputer PC
DDR2
Printer IX.4000 /
IX6560
Printer A4
A3
Kantor Cabang
Rabbit
Sony Vaio
16,4
Acer Intel
Atom
Acer Intel
Extenca
Acer Intel
Baik
Baik
Baik
Baik
Costum(rakita
n)
Canon Pixma
Baik
Canon Pixma
Baik
A4/Sca
n
42 m2
Costum (baru)
Baik
Scanner
Folio
Mirascan
Baik
Costum
Baik
Bak Rambu
Costum
Baik
3
Meter
Biro
Baik
Lemari Arsip
4 Pintu
Vino/Sucitra/A
ctiv
Activ
Baik
Baik
n
2011
Nunuka
n
2012
Nunuka
n
2009
Nunuka
n
2013
Nunuka
n
2010
Nunuka
n
2007/20 Nunuka
12
n
2013
Nunuka
n
2013
Nunuka
n
2006
Nunuka
n
2010
Nunuka
n
2010
Nunuka
n
2010/11/ Nunuka
12
n
2010
Nunuka
n
Kwitansi
Kwitansi
Kwitansi
Kwitnasi
Poto
Kwitansi
Kwitansi
Kwitansi
Poto
Kwitansi
Kwitansi
Kwitansi
Poto
I. Data Pengalaman Perusahaan yang sama /Sejenis dalam Kurun Waktu 10 (sepuluh) tahun terakhir
No.
Pemberi Tugas/
Pengguna Jasa
Nama
Lokasi
Uraian
Lingkup
Pekerjaan
Layanan
Kontrak
No. & Tgl
Progres Terakhir
Nilai
Prestasi
Kerja
(%)
Kerja
10
11
Kontrak
1
Dinas Peternakan
Prov. Kal.Tim
4
Kec Waru
Penajam
Jl. Bayangkara no
54 Samarinda 0541
- 743921
Komplek Bukit
Pelangi Sangatta
KPU Kota
Bontang
Kota
Bontang
Kab.
Nunukan
Komplek Bukit
Pelangai Sangatta
Kutai Timur
UNMUL
Rektorat Unmul
Samarinda
Kutai Barat
Tenggarong
Tenggarong
Rektorat Unmul
Samarinda
8
9
10
11
12
13
14
DISPERTANAK
kab. Nunukan
Dinas Pendidikan
Dinas Pendidikan
BAPEDALDA
Kutai Timur
Samarinda
Pengawasan Pembangunan
Balai Inseminasi Buatan (BIB)
Prov. Kal.Tim
Manajemen Konstruksi Tahap
Pelaksanaan Kampus STIPER
Kabupaten Kutai Timur (KSO dg
PT. Geomap Int Consultant)
Pengawasan Teknis
Pembangunan Gedung Logistik
KPU Kota Bontang
Pengawasan Pembangunan
Gedung Kantor Imigrasi
Nunukan
Pengawasan (Supervisi)
Pembangunan Gedung Wanita
Kabupaten Kutai Timur
Pengawasan Pembangunan
Bisnis Center Unmul
Pengawasan Pembangunan
Stadion Tahap II
Pengawasan Diknas
Pembangunan SLTP
Pengawasan Rehab ilitasi Total
Asrama di Kelurahan Panji
Pengawasan Lanjutan
Pembangunan
Bisnis Center Unmul
Jasa
Inspeksi
027.1/1039-APBD/07/2003
10 Juli 2003
39.000.000,-
17 Nov 2003
100%
Manajemen
Konstruksi
603/027/PROY-STIPER IV/2004
06-Apr-04
064.535.000,00
31 Des 2006
100%
Jasa
Inspeksi
270/200/Sekr-KPU/ BTG/X/2005
12 Okt 2005
14.000.000,-
15 Des 2005
100%
Jasa
Inspeksi
W.13Fd-123-PL.03.01. 2006
31 Mei 2006
6.000.000,00
21 Nov 06
100%
Jasa
Inspeksi
918/165.a/Keg-GDW/IX/2006
06-Sep-06
7.400.000,00
31 Des 2006
100%
Jasa
Inspeksi
Jasa
Inspeksi
Jasa
Inspeksi
Jasa
Inspeksi
Jasa
Inspeksi
3846/H17/APBD.I/2007
18 Sept 2007
22.000.000,00
31 Des 2007
100%
94.000.000,00
31 Des 2007
100%
7.000.000,00
31 Des 2007
100%
52.700.000,00
31 Des 2007
100%
31 Des 2008
100%
Jasa
Inspeksi
20 Des 2008
100%
20 Des 2008
100%
20 Des 2008
100%
20 Des 2008
100%
6 Juli 2007
2.SUP/SMP-MTS/VIII
29 Agustus 2007
600-367/700/SPP PGW-PU/IX/2007
17 Sept 2007
4420/H17/APBD.I/2008
160.000.000,00
15 Agustus 2008
Kab.
Nunukan
Pengawasan RPH
Kab.
Nunukan
Pengawasan Konstruksi
bangunan SMPN 1 Lumbis
Jasa
Inspeksi
Kab.
Nunukan
Jasa
Inspeksi
Kab.
Pengawasan Konstruksi
bangunan Perpustakaan
SMPN 4 nunukan dan SMKN 1
Lumbis
Pengawasan Pengembangan
Jasa
520/581.e/SPK/Pengawasan.
RPH /DISPERTANAK/ix/2008
5' September 2008
420/1625.A/SPK-PGWS.KEG11644/DISDIK/X/2008
tanggal 21 Oktober 2008
420/1414.A/SPK-PGWS.KEG1712/DISDIK/X/2008
tanggal 21 Oktober 2008
660/261.a/Sek.3/BPDL-II/IX/2008
Mitra
Tgl
19.030.000,00
38.390.000,00
31.762.000,00
PT.
GEOMAP
15
16
17
18
19
Kab. Nunukan
Nunukan
Sekretariat Daerah
Kab. Nunukan
Sebatik
Kemenkeu RI
Dirjen Bea dan
Cukai APBN
Dinas Pendidikan
DPU Kab.
Nunukan
Kemenkeu RI
Dirjen Bea dan
Cukai APBN
Nunukan Jl
Pelabuhan Baru
No.40
Jl. P. Antasari RT.02
No. 02 Telp.055624584 Nunukan
Nunukan
Nunukan
Jl Pelabuhan Baru
No.40 Nunukan
Nunukan
Kab.
Nunukan
Nunukan
20
DPU Kab.
Nunukan
Nunukan
21
UNMUL
Rektorat Unmul
samarinda
22
UNMUL
Rektorat Unmul
samarinda
23
PU CK Kutai
Kartanegara
Jl.Jend.Ahmad
Yani Tenggarong
Tenggarong
24
Badan Arsip
Daerah
Jl.Bung Tomo
No.130 Samarinda
Samarinda
Gedung Laboratorium
Lingkungan Kecamatan
Nunukan
Pengawasan Teknis
Pembangunan Gedung Serba
Guna Kec. Sebatik
Pengawasan Rehabilitasi
Halaman Bangunan Gedung
Kantor
Pengawasan Rumah Dinas
Kepala Sekolah, Guru &
Penjaga Sekolah
Pengw Tali Asih Bidang Cipta
Karya Dinas PU Kab. Nunukan
Pengawasan RE Design
Gedung Kantor Pengawasan
dan Pelaya nan Bea dan Cukai
tipe A3 Nunukan
Pengawasan Pembangunan
Rumah Dinas Jabatan DPRD
Kabupaten Nunukan
Pengawasan Konstruksi
Penyelesaian Pembangunan
S2 Pertanian UNMUL
Pengawasan Konstruksi
Lanjutan Pembangunan
Gedung Pasca Sarjana
UNMUL
Pengawasan Teknis
Pembangunan Gedung PBSI
Tahap II Kabupaten Kutai
Kartanegara
Pengawasan Pembangunan
Gedung DEPO ARSIP Kaltim
Inspeksi
Jasa
Inspeksi
Jasa
Inspeksi
100/244/SPK-GSG.SBTK-PGWS/
SETDA-PEM/XI/2008
12 november 2009
SPK/069/WBC.14/KPP.05/PPK/2010
19 Mei 2010
Jasa
Inspeksi
800/77/PA-DISDIK-I-SPPP/ VII/2010
12 Juli 2010
Jasa
Inspeksi
Jasa
Inspeksi
640/04/SPK/P.TA-CK/DPU/V/2010
24 Mei 2010
002/WBC.14/KPP,05/PPK- DG/2011
30 Mei 2011
Jasa
Inspeksi
640/04,10/SPK/KDPU-K/TB/IV/2011
18 April 2011
Jasa
Inspeksi
834/UN17/APBD.1/2012
10 Juli 2012
Jasa
Inspeksi
4.000.000,00
12 Des 2009
100%
15 Agustus
2010
100%
30 Okt 2010
100%
22 Agustus
2010
27 Sept 2011
100%
16 Agustus
2011
100%
241.725.000
22 Desember
2012
100
838/UN17/APBD.I/2012
10 Juli 2012
190.850.000
22 Desember
2012
100
Jasa
Inspeksi
640/467/PP-KONT/V/2012
22 Mei 2012
285.000.000
20 Desember
2012
100
Jasa
Inspeksi
764.12/174/SPK/bad-V/2012
22 Mei 2012
161.260.000
24 Nopember
2012'
100
13.392.000,00
8.000.000,00
16.945.000,00
100%
36.800.000,00
39.400.000,00
No.
Lokasi
Uraian Pekerjaan
Nama
Lingkup
Layanan
Progres Terakhir
Kontrak
No. & Tgl
Prestasi
Nilai
Tgl
Mitra
Kerja
1
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
2
DPU
Kab. Nunukan
DPU
Kab. Nunukan
DPU
Kab. Nunukan
DPU
Kab. Nunukan
Dinas Pendidikan
Badan
Pangan
Ketahanan
DPU
Kab. Nunukan
Kab. Nunukan
Kab. Nunukan
Sekretariat Daerah
Kab. Nunukan
Kab. Nunukan
Dinas
Kebudayan,
Pariwisata dan Olah
raga
DPU
Kab. Nunukan
DPU
Kab. Nunukan
Kab. Nunukan
DPU
Kab. Nunukan
Badan
Hidup
Lingkungan
Badan
Hidup
Lingkungan
Sekretariat Daeraj
Kab. Nunukan
Kab. Nunukan
Kab. Nunukan
4
Nunukan
Nunukan
Nunukan
Nunukan
Nunukan
Sebatik
Sebatik
Sebatik
Sebatik
Nunukan
&
&
&
Jasa
Inspeksi
Jasa
Inspeksi
Jasa
Inspeksi
Jasa
Inspeksi
Perencanaan
Nunukan
SIPIL
Pembangunan
SMPN2
Arsitektur
Arsitektur
Pengawasan
Teknis
Pembangunan
Gedung Serba Guna Kec. Sebatik
Arsitektur
Inspeksi
Inspeksi
Kampung
Tengah
Sipil
Sebatik
Sipil
Inspeksi
Inspeksi
Mansapa
Sebatik
Sebatik
Nunukan
Tata
Lingkungan
Inspeksi
7
621/32/SPK/P.JLN.JMBT.NNK.
WIL.III/BM-PENGW/IV/2009
Tanggal 06 April 2009
621/24/SPK/P.JLN.JMBT.
NNK.WIL.I
/BMPENGW/IV/2009 tanggal 06
April 2009
621/28/SPK/P.JLN.JMBT.NNK.
WIL.II /BM-PENGW/IV/2009
tgl 06 April 2009
621/82/SP3/KOT.PBL/BMPGWSV/2009
tanggal
25
Maret 2009
800/09/PERENC-GDNG
SKLHSMP/DISDIK/V/2009
tanggal 6 Mei 2009
021/001/PPBJ/BKP3D/VII/200
9 tanggL 27 Juli 2009
640/148/SPPJK
PERENCMUSOLLAH/DPU-CK/IV/2009
TANGGAL 22 April 2009
100/244/SPK-GSG.SBTKPGWS/ SETDA-PEM/XI/2008
TANGGAL 12 november 2009
522/102/SP/DKB-V/IX/2009
Tanggal 25 Maret 2009
027/02.b/SPK/Disbudparpor.III
IX/2009 tanggal 9 September
2009
610/11.j/SPK/PRCIRIGASI/KDPU
XI/2009
tanggal 05 November 2009
610/4.j/SPK/PWS-BANJIR/
KDPU/III/2009 tanggal 25
Maret 2009
610/5.j/SPK/PWS-BANJIR
KDPU/III/2009 tanggal 25
Maret 2009
660/392.d/SPK/PGWSSR/BLHD X/2009 tanggal 20
Oktober 2009
660/250.d/SPK/PRC-SR/
BLDH/VI/2009 tanggal 17 Juni
2009
10/PL.268/SPK/KPA/SETDAUM
IX/2009
tanggl
30
September 2009
10
44.880.000,
5 Juni 2009
100%
44.850.000,
5 Juni 2009
100%
44.875.000,
5 Juni 2009
100%
49.863.000,
18 Sep 2009
100%
49.190.000,
30 Juni 2009
100%
32.560.000,
29 Agustus 2009
100%
17.919.000,
22 Mei 2009
100%
13.392.000,
12 Des 2009
100%
77.000.000,
23 Juni 2009
100%
9 Oktober 2009
100%
49.833.000,
05 Desemb 2009
100%
49.900.000,
22 Juli 2009
100%
49.850.000,
25 Agust 2009
100%
14.905.000,
18 Des 2009
100%
19.906.000,
31 Juli 2009
100%
23.775.000,
30 Okt 2009
100%
00
00
00
00
00
00
00
00
00
6.688.000,
00
00
00
00
00
00
00
11
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
Kab. Nunukan
Dinas Perhubungan
BPM
Badan
Hidup
Kab. Nunukan
Lingkungan
BPM
Dinas Perhubungan
Kab. Nunukan
DISPERINDAKOP
Kab. Nunukan
DISPERINDAKOP
Kab. Nunukan
Karya
Badan
Diklat
30
32
Kab. Nunukan
Kab. Nunukan
29
31
Kab. Nunukan
Litbang
&
Nunukan
Nunukan
Nunukan
Nunukan
Nunukan
Nunukan
Nunukan
Nunukan
Tengkawang
Samarinda
Samarinda
Tengkawang
Samarinda
Sangatta
Tengkawang
Samarinda
Bulungan
Nunukan
Kesuma
Bangsa
Samarinda
Inspeksi
Inspeksi
Desa
Stimulasi
Pembangunan
Desa
Perencanaan Pembangunan Infrastruktur
Pedesaan
Perencanaan Pagar BRC & Pembuatan
Peta Lokasi Penanaman bibit
Sipil
Stimulasi
Pembangunan
Desa
Perencanaan Pembangunan Infrastruktur
Pedesaan
Pengawasan Pemb. Balai Pengujian
Kendaraan Bermotor
Sipil
Perencanaan
Pembangunan
Pengolahan Kakao
Sipil
Pabrik
Inspeksi
Arsitek
Tata
Lingkungan
Tata
Lingkungan
050/06/I.18/PRC.MONEV
IV/2009 tanggal 22 April 2009
Blk
Papan/sama
ronda
Arsitektur
Kota
Samarinda
Samarinda
Kutai Timur
Kutai Timur
Perencanaan
Teknis
Jalan
Desa
Sidomulyo, Kombeng Indah & Objek
Wisata Miau Baru
Perencanaan Pemb Mess Pelajar SMP 24
& Renov Dermaga Desa Long Pahangai
Kab. Kutai Barat
Prasarana
transportasi
Lingkungan
Kutai barat
DPU Tenggarong
Tenggarong
Kutai barat
Tenggarong
Arsitek
510/235.a/SP/DPPK-3/IV/2009
tanggal 2 Juni 2009
050/07/I.21/SL/KPAPRC.MONEVIII/2009 tanggal
24 Maret 2009
050/06/I.18/PRC.MONEVIV/20
09 tanggal 27 April 2009
Badan
Pengelola
Kawasan Perbatasan,
Pedalaman & Daerah
Tertinggal
Lingkungan
551/795/SPK/PGWS-PTN/
DISHUB-NNK/XI/2009 tanggal
30 Juli 2009
551/549.a/SPK/PGWSPTDB/DISHUB-NNK/VII/2009
tanggal 30 Juli 2009
416.05/162/SPK/BPMPD.II/III/09 tanggal 30 Maret
2009
660/327.b/SPK/PRCBRC/BLHD/IX/2009
tanggal
12 Agustus 2009
416.05/193/SPK/BPMPD.II/IV/09 tanggal 27 April
2009
551/582.a/SPK/PGWSPKB/DISHUB-NNK/VIII/2009
05 Agustus 2009
530/370.a/DPPK-II/SP/IX/2009
tanggal 4 Sept 2009
Arsitektur
26.867.000,
28 Nov 2009
100%
48.758.000,
28 Nov 2009
100%
49.845.000,
29 April 2009
100%
29.900.000,
10 Sept 2009
100%
49.822.000,
25 Mei 2009
100%
44.770.000,
03 Sept 2009
100%
97.300.000,
20 Okt 2009
100%
94.490.000,
1 Juli 2009
100%
97.760.000,
22 Mei 2009
100%
264.000.000,
23 Sept 2009
100%
196.004.000,
19 Okt 2009
100%
197.000.000,
15 Sept 2009
100%
00
00
00
00
00
00
00
00
00
00
00
00
19600000 dan
78400000
9 Desember 2010
100
96.327.000,
14 Desember 2010
100
37.598.000,
27 Oktober 2010
100
00
00
9.944.990,
00
100
33
34
35
36
37
38
39
DPU Tenggarong
DPU Tenggarong
DPU Tenggarong
DPU Tenggarong
DISDIK Nunukan
DISDIK Nunukan
DISDIK Nunukan
Tenggarong
Tenggarong
Tenggarong
Tenggarong
Nunukan
Nunukan
Nunukan
Tenggarong
Tenggarong
Tenggarong
Tenggarong
Nunukan
Nunukan
Nunukan
40
DINSOSNAKERTRA
NS Nunukan
Nunukan
Nunukan
41
DISDIK Nunukan
Nunukan
Nunukan
42
43
44
45
46
47
48
49
Nunukan
DISPERINDAKOP
Nunukan
Nunukan
Kementrian
dan HAM
Nunukan
Hukum
Nunukan
Badan LH Daerah
Kab. Nunukan
Nunukan
Badan LH Daerah
Kab. Nunukan
Nunukan
Nunukan
Nunukan
Nunukan
Nunukan
Nunukan
Nunukan
Nunukan
Nunukan
Nunukan
Nunukan
Lingkungan
Arsitektur
Lingkungan
Lingkungan
7.902.994,
100
9.944.990,
100
7.902.994,
100
00
Lingkungan
00
Inspesksi
Arsitektur
Arsitektur
Arsitektur
Arsitektur
Lingkungan
100
00
Pondasi
6.999.993,
00
Arsitektur
Inspeksi
Inspeksi
Lingkungan
Sipil
Inspeksi
69.795.000,
09 Desember 2010
100
34.930.000,
2 Mei 2010'
100
69.790.000,
11 Juni 2010
100
22 Mei 2010
100%
54.835.000,
100
24.915.000,
02 Desember 2010
100
49.900.000,
14 Mei 2010
100
29.964.000,
09 April 2010
100
16 Agustus 2010
100
14.850.000,
01 Mei 2010
100
14.960.000,
01 Mei 2010
100
26.900.000,
30 November 2010
100
72.985.000,
22 November 2010
100
00
00
00
00
00
00
00
8.000.000,
00
00
00
00
00
50
51
52
53
54
56
57
Nunukan
Nunukan
Nunukan
Nunukan
Nunukan
Nunukan
Nunukan
Nunukan
Nunukan
Nunukan
Nunukan
Nunukan
Inspeksi
Arsitektur
Perenc Rehabilitasi
Nunukan
Lapangan
Tenis
Arsitektur
Arsitektur
20April 2010
100
16.945.000,
22 Agustus 2010
100
35.970.000,
12 Agustus 2010'
100
11.770.000,
21 Desember 2010
100
9.900.000,
21 Desember 2010
100
57.000.000
30 Septemb 2010'
100
90.000.000
17 Desember 2010'
100
44.845.000,
23 Maret 2011
100
13.950.000,
21 April 2011
100
33.250.000,
21 April 2011
100
49.900.000,
21 April 2011
100
4.950.000,
21 Juli 2011
100
4.950.000,
19 Juli 2011
100
Nunukan
60
BAPEDA (P-APBD)
Tana tidung
Studi
Manajemen
61
Kab.
Tanah
Tidung
Jl
.perintis
Tideng Pale
Nunukan RA.
Bessing
(Gadis 2)
Nunukan
Sipil Keairan
610/06/SPK-PUJIMTH/II/2011
tgl 23/02/2011
RA. Bessing
(Gadis 2)
Nunukan
RA. Bessing
(Gadis
2)
Nunukan
Nunukan
Dinsosnakertrans
Kab. Nunukan
Gadis
Nunukan
Nunukan
RA. Bessing
(Gadis
2)
Nunukan
RA. Bessing
(Gadis
2)
Nunukan
Nunukan
19.888.000,
00
Arsitektur
Nunukan Jl. A.
Yani No. 12
100
Lingkungan
PT. PELNI
66
20 April 2010
59
Nunukan
19.800.000,
00
Lingkungan
Nunukan
65
100
JL. Antasari
Nunukan
20 April 2010
Inspeksi
Badan LH Daerah
Kab. Nunukan
64
24.728.000,
00
Nunukan
63
100
Inspeksi
JL. Antasari
Nunukan
62
22 Agustus 2010
Badan LH Daerah
Kab. Nunukan
58
19.800.000,
00
Lingkungan
Lingkungan
Arsitektur
Pengawasan
lanjutan
Saluran
Pembuangan Belakang Porsas Nunukan
Inspeksi
Inspeksi
660/29/SEK.5/BLHD/VIII/2010
tgl 05 Maret 2010
640/13.18/SPK/PRC
DRNS
KANDUANGAN/TB/III/2011 tgl
21/03/2011
640/13,19/SPK/PERC DRNS
&
LPB
JL.ROBIANSYAH/TB/III/2011
tgl 21/03/2011
563/01/DSTKT/BLK-I/III/2011
tgl 30/03/2011
610/09/SPKPWS.SPBP/IV/2011
21/04/2011
610/48/SPKPWS.PBSSP/IV/2011
20/04/2011
00
00
00
00
00
00
00
00
tgl
00
tgl
00
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
RA. Bessing
(Gadis
2)
Nunukan
RA. Bessing
(Gadis
2)
Nunukan
RA. Bessing
(Gadis
2)
Nunukan
Nunukan
Jl
Pelabuhan
Baru No.40
Nunukan
Jl.
Ujang
Dewa
Nunukan
( Gadis 1 )
RA. Bessing
(Gadis
2)
Nunukan
RA. Bessing
(Gadis
2)
Nunukan
Nunukan
Nunukan
DINAS
KELAUTAN
DAN PERIKANAN
RA. Bessing
(Gadis
2)
Nunukan
Gadis
1
Nunukan
DINAS
KELAUTAN
DAN PERIKANAN
Gadis
Nunukan
Nunukan
DINAS
KELAUTAN
DAN PERIKANAN
Gadis
Nunukan
RA. Bessing
(Gadis
2)
Nunukan
Bontang
Lestari
Nunukan
Bontang
Lestari
Bontang
Jl.
Kuaro
Kampus
Gg.kelua
Samarinda
Samarinda
Nunukan
Nunukan
Nunukan
Nunukan
Nunukan
Nunukan
Nunukan
Bontang
Inspeksi
Inspeksi
Inspeksi
Perencanaan
Pembangunan
kantor NPP Kec. Nunukan
Arsitektur
Gedung
Inspeksi
Inspeksi
Perenc. Peningkatan
Lumba-lumba Nunukan
Lingkungan
Lingkungan
Jl.
Inspeksi
Paket
Pekerjaan
Jasa
Pemetaan Potensi Budidaya
Konsultansi
Konsultansi
Konsultansi
Studi
Manajemen
610/05/SPKPWS.RPBSM/IV/2011
tgl
20/04/2011
610/04/SPK/PGWS.PEABL/V/
2011 tgl 30/05/2011
4.950.000,
00
00
520/22/SPK/PGK/BKP3DKSPP/V/2011 31/05/2011
00
640/04,10/SPK/KDPUCK/TB/IV/2011 18/04/2011
00
69.570.000,
21 Nopember 2011
100
10.850.000,
18 Agustus 2011
100
36.800.000,
27 September 2011
100
21.500.050,
21 Juni 2011
100
39.400.000,
16 Agustus 2011
100
61.500.000,
21 Mei 2011
100
18.900.000,
12 September 2011
100
88.214.000,
14 Agustus 2011
100
342.045.000,
25 Oktober 2011
100
69.025.000,
22 September 2011
100
30.500.000,
22 Desember 2011
100
49.954.000,
18 Oktober 2011
100
435.640.000,
18 Desember 2011
100
562.182.500,
5 MEI 2012
100
00
00
00
00
00
Sipil
Transport
100
00
640/20,8/SPPP/PERC
PENGINKATAN LING JL .
LUMBA-LUMBA
NNK/TB/IV/2011
tgl
21/04/2011
610/28/SPK/PWSPBSS/V/2011 tgl 30/05/2011
22 Juni 2011
00
00
Sipil gedung
00
Sipil
dan
Mekanikal
26 Agustus 2011
00
Struktur
Bangunan
138/UN17/APBD.I/II/2012 tgl
06 PEBRUARI 2012
00
607/1293/PU.C
82
Nunukan
Nunukan
83
Nunukan
Nunukan
84
Nunukan
Nunukan
85
Nunukan
Sebatik
Timur
86
Dinas Sosial,Tenaga
kerja & Transmigrasi
Nunukan
Nunukan
87
Dinas
Kesehatan
Kab.Nunukan
Nunukan
Pa'Raye
Kec.Krayan
88
Dinas
Kesehatan
Kab.Nunukan
Nunukan
89
DPPK&UMKM
Kab.Nunukan
Nunukan
Tanjung
Karya
Kec.Krayan
Nunukan
90
DPU Kab.Nunukan
Nunukan
Kec.Nunuka
n
91
DPU Kab.Nunukan
Nunukan
Kec.Sebatik
92
DPU Kab.Nunukan
Nunukan
Kec.Sebatik
93
DPU Kab.Nunukan
Nunukan
94
DPU Kab.Nunukan
95
DPU Kab.Nunukan
Inspeksi
650/579/SPK/PNGWSNPLAN
G IMB NNK/KDPU-PR/X/2012
tgl 02/10/2012
14.884.000,00
21 Desember 2012
100
Inspeksi
650/721/SPK/PWS.PGSBGSS&GSP
NNK/KDPUPR/X/2012 tgl 30/10/2012
49.105.000,00
19 Desember 2012
100
Sipil Keairan
610/01.K/SPKPERC.EAB/III/2012
14/03/2012
29.700.000,00
27 April 2012
100
tgl
610/08.K/SPKPERC.PB/III/2012
20/03/2012
28.435.000,00
03 Mei 2012
100
tgl
Sipil Keairan
Arsitektur
563/07/DSTKT/BLK-I/IV/2012
tgl 04/04/2012
49.900.000,00
04 Mei 2012
100
Arsitektur
34.815.000,00
15 Mei 2012
100
Arsitektur
37.950.000,00
15 Mei 2012
100
Arsitektur
012/49/SPK/DPPK/IV/2012 tgl
19/04/2012
29.200.000,00
20 Mei 2012
100
Lingkungan
45.919.000,00
22 Mei 2012
100
Perencanaan
Embung
Air
Baku
Kabupaten
Nunukan
Perncanaan
Pembangunan Embung Balansiku Sebatik
Perencanaan Pembangunan Jembatan
Penyeberangan Desa Seberang RT.03
Sipil Keairan
49.179.000,-
06 Juni 2012
100
Lingkungan
28.215.000,00
22 Mei 2012
100
Kec.Nunuka
n
Lingkungan
27.775.000,00
22 Mei 2012
100
Nunukan
Kec.Nunuka
n
Lingkungan
26.009.000,00
22 Mei 2012
100
Nunukan
Kec.Tulin
Onsoi Dan
Kec.Lumbis
Ogong
Lingkungan
39.700.000.-
09 Juni 2012
100
96
Dinas Sosial,Tenaga
kerja & Transmigrasi
Nunukan
Kec.Seiman
ggaris/Seba
kis
97
DPU Kab.Nunukan
Nunukan
Kec.Sebatik
Utara
98
99
DPU Kab.Nunukan
DPU Kab.Nunukan
Nunukan
Nunukan
Nunukan
Nunukan
100
DPU Kab.Nunukan
Nunukan
Kec.Lumbis
101
DPU Kab.Nunukan
Nunukan
Nunukan
102
Dinas
Kesehatan
Kab.Nunukan
Nunukan
Papadi
Kec.Krayan
103
Dinas
Kesehatan
Kab.Nunukan
Nunukan
Long Puak
Kec.Krayan
104
DPU Kab.Nunukan
Nunukan
Kec.Sebatik
Barat
Dan
Sebatik
Timur
105
DPU Kab.Nunukan
Nunukan
Nunukan
Arsitektur
560/15/DSTKT/TRANS/V/201
2 tgl 30/05/2012
9.856.000,00
29 Juni 2012
100
Sipil Keairan
610/14.K/SPKPERC.PJI/VI/2012
11/06/2012
49.445.000,-
25 Juli 2012
100
tgl
610/07.P/SPKPWS.PB/VII/2012
16/07/2012
46.538.000,-
06 Desember 2012
100
tgl
640/1027/PPK/SPPPTB/DPU-CK/VIII/2012
24/07/2012
94.380.000,00
21 September 2012
100
tgl
Inspeksi
Arsitektur
Inspeksi
24.500.000,-
19 Desember 2012
100
Inspeksi
27.443.000,-
28 Desember 2012
100
Arsitektur
34.815.000,00
24 Oktober 2012
100
Arsitektur
34.815.000,00
24 Oktober 2012
100
Inspeksi
610/03/SPPJKPEABLSB/X/2012
11/10/2012
78.237.000,00
25 Desember 2012
100
72.523.000,00
05 Desember 2012
100
Inspeksi
tgl
106
DPU Kab.Nunukan
Nunukan
Kec.Tulin
Onsoi
107
DPU Kab.Nunukan
Nunukan
Kec.Seiman
ggaris
108
DPU Kab.Nunukan
Nunukan
Nunukan
109
Nunukan
Nunukan
110
DPU Kab.Nunukan
Nunukan
Kec.Sebatik
Utara
111
DPU Kab.Nunukan
Nunukan
Nunukan
112
DPU Kab.Nunukan
Nunukan
Kec.Seiman
ggaris
113
DPU Kab.Nunukan
Nunukan
Nunukan
114
DPU Kab.Nunukan
Nunukan
Kec.Seiman
ggaris
115
DPU Kab.Nunukan
Nunukan
Nunukan
116
DPU Kab.Nunukan
Nunukan
Kec.Seiman
ggaris
117
DPU Kab.Nunukan
Nunukan
Kec.Seiman
ggaris
Master
Plan
Bangunan
Fasilitas
Pemerintah Kecamatan Tulin Onsoi
Penyusunan Master Plan Bangunan
Fasilitas Pemerintah Kecamatan Tulin
Onsoi
Master
Plan
Bangunan
Fasilitas
Pemerintah Kecamatan Seimanggaris
Penyusunan Master Plan Bangunan
Fasilitas
Pemerintah
Kecamatan
Seimanggaris
Pembangunan Jalan Dan Jembatan
Kabupaten Nunukan
Pengawasan
Peningkatan Jalan Tanjung Batu-SMK
Nunukan STA 0+450~0+896 Kecamatan
Nunukan
Pembinaan
Pembangunan
Kawasan
Transmigrasi (P2KTRANS) Pengukuran
Dan Pembagian Lahan Pekarangan Dan
Lahan Usaha I Serta Blok LU II
Pengendalian
Banjir
Pengawasan
Normalisasi Sungai Lapri Sebatik Utara
Tahap II
Perencanaan Jalan Dan Jembatan
Kabupaten Nunukan
Perencanaan
Peningkatan Jalan PPI
Perencanaan Jalan Dan Jembatan
Kabupaten Nunukan
Perencanaan
Peningkatan Jalan Sekitang Lama Menuju
Kantor Polsek
Perencanaan Jalan Dan Jembatan
Kabupaten Nunukan
Perencanaan
Peningkatan Jalan Sei.Jepun Menuju RPH
Mamolo
Perencanaan Jalan Dan Jembatan
Kabupaten Nunukan
Perencanaan
Peningkatan Jalan Simpang Sekitang
Menuju Dermaga Baru
Pembangunan Jalan Dan Jembatan
Kabupaten Nunukan
Perencanaan
Pemeliharaan Jalan Dan Jembatan
Kec.Nunukan Dan Kec.Nunukan Selatan
Perencanaan Jalan Dan Jembatan
Kabupaten Nunukan
Perencanaan
Peningkatan Jalan Alun-Alun Menuju
Embung
Perencanaan Jalan Dan Jembatan
Kabupaten
Nunukan
Perencanaan
Peningkatan Jalan Sekitang Lama AlunAlun
Konsultansi
650/662/SP/PAN-SELEKSITULINONSOI/DPU-PR/X/2012
tgl 23/10/2012
157.300.000,00
27 Desember 2012
100
Konsultansi
157.465.000,00
27 Desember 2012
100
Inspeksi
620/ / /SPK/DPU-BM/X/2012
tgl 29/10/2012
49.000.000,-
27 Desember 2012
100
Sipil
916/641/DTKT-III/XI/2012
12 November 2012
119.450.000,-
11 Desember 2012
100
Inspeksi
610/15.PPWS.NSLSU/XI/2012
tgl
14/11/2012
620/1471/56/SPK/DPUBM/XI/2012 tgl 27 November
2012
620/1393/43/SPK/DPUBM/XI/2012 tgl 27 November
2012
11.605.000,-
13 Desember 2012
100
48.246.000,00
16 Desember 2012
100
49.192.000,00
16 Desember 2012
100
Prasarana
Transportasi
48.323.000,00
16 Desember 2012
100
Prasarana
Transportasi
620/ / /SPK/DPU-BM/XI/2012
tgl 27 November 2012
49.005.000,00
16 Desember 2012
100
Prasarana
Transportasi
49.335.000,00
16 Desember 2012
100
Prasarana
Transportasi
48.400.000,00
16 Desember 2012
100
Prasarana
Transportasi
620/ / /SPK/DPU-BM/XI/2012
tgl 27 November 2012
49.500.000,00
16 Desember 2012
100
Prasarana
Transportasi
Prasarana
Transportasi
tgl
118
Pengadilan
Agama
Tanjung Redep
Samarinda
Tanjung
Redep
119
UNMUL
Rektorat
Unmul
samarinda
120
UNMUL
Rektorat
Unmul
samarinda
121
PU
CK
Kartanegara
Tenggarong
122
Jl.Jend.Ahmad
Yani
Tenggarong
Jl.Bung Tomo
No.130
Samarinda
K.
No
.
Kutai
Samarinda
Arsitektur
W 17.A5/559.c/PL.01/VII/2012
tgl 10/07/2012
24.500.000;00
08 Desember 2012
100
Jasa
Inspeksi
834/UN17/APBD.1/2012
10 Juli 2012
tgl
241.725.000
22 Desember 2012
100
Pengawasan
Konstruksi
Lanjutan
Pembangunan Gedung Pasca Sarjana
UNMUL
Pengawasan
Teknis
Pembangunan
Gedung PBSI Tahap II Kabupaten Kutai
Kartanegara
Pengawasan
Pembangunan
Gedung
DEPO ARSIP Kaltim
Jasa
Inspeksi
838/UN17/APBD.I/2012
10 Juli 2012
tgl
190.850.000
22 Desember 2012
100
Jasa
Inspeksi
640/467/PP-KONT/V/2012 tgl
22 Mei 2012
285.000.000
20 Desember 2012
100
Jasa
Inspeksi
764.12/174/SPK/bad-V/2012
tgl 22 Mei 2012
161.260.000
24 Nopember 2012'
100
Bidang/
Lokasi
Pemberi Tugas/Pejabat
Pembuat Komitmen
Kontrak
Progres Terakhir
Sub Bidang
Pekerjaan
Nama
Alamat/
Telepon
No /
Tanggal
Nilai
Kontrak
(rencana)
%
Prestasi
Kerja
(%)
10
TIDAK ADA
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa
tanggung jawab. Apabila dikemudian hari, ditemui bahwa data/dokumen yang
kami sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka kami bersedia
dikenakan
sanksi
administrasi
yaitu
dimasukkan
dalam
daftar
hitam
perusahaan dalam jangka waktu selama 2 (dua) tahun dan sanksi perdata dan
pidana sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
MASRIPUDDIN
Kepala Cabang
SURAT PERNYATAAN
TIDAK MASUK DALAM DAFTAR HITAM
DI INSTANSI PEMERINTAH
: Masripuddin
: Kepala Cabang
: CV. ANINDITA
: Jl. Pasar Baru RT.05 Nunukan
Masripuddin
Kepala Cabang
SURAT PERNYATAAN
TIDAK PAILIT
: Masripuddin
: Kepala Cabang
: CV. ANINDITA
: Jl. Pasar Baru RT.05 Nunukan
Masripuddin
Kepala Cabang
SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG DALAM PENGAWASAN PENGADILAN
: Masripuddin
: Kepala Cabang
: CV. ANINDITA
: Jl. Pasar Baru RT.05 Nunukan
Masripuddin
Kepala Cabang
SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG DALAM SANKSI PIDANA
: Masripuddin
: Kepala Cabang
: CV. ANINDITA
: Jl. Pasar Baru RT.05 Nunukan
Masripuddin
Kepala Cabang