DOKUMEN KUALIFIKASI

General Kontraktor - Supplier

Jln. Mustika III No. 13 , Pagambiran Kec. Lubuk Begalung Padang
E-mail : hidayahkarya_mulia@yahoo.com
 SURAT PERNYATAAN MINAT
UNTUK MENGIKUTI PENGADAAN
JASA PEMBORONGAN

yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : DAVID RADIANSYAH

Jabatan : Direktur
Bertindak untuk
dan atas nama : CV. HIDAYAH KARYA MULIA
Alamat : Jl.Mustika III No. 13, Pagambiran Ampalu Kota Padang
Telepon/Fax/Hp : ( 0751 ) 765335
Email : hidayahkarya_mulia@yahoo.com

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa setelah mengetahui pengadaan yang akan

dilaksanakan Oleh :
Pokja Pengadaan Barang dan Jasa Dinas Pendidikan Kota Padang

Maka dengan ini saya menyatakan berminat untuk mengikuti proses pengadaan paket :

Program : WAJIB BELAJAR PENDIDIKAN SEMBILAN TAHUN

REHABILITASI SARANA BANGUNAN PUSTAKA/RUANG KELAS
Kegiatan :
PENDIDIKAN DASAR
Pekerjaan : REHABILITASI GEDUNG PUSTAKA SDN 21 JATI BARU
Lokasi : KOTA PADANG
Tahun : 2015

Sampai dengan selesai

Demikianlah pernyataan ini Kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab

Padang, 3 Agustus 2015

CV. HIDAYAH KARYA MULIA

DAVID RADIANSYAH
Direktur
 PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : DAVID RADIANSYAH

Jabatan : Direktur
Bertindak untuk
dan atas nama : CV. HIDAYAH KARYA MULIA

Dalam Rangka Pekerjaan: REHABILITASI GEDUNG PUSTAKA SDN 21 JATI BARU

Lokasi : KOTA PADANG

Pada : Pokja Pengadaan Barang dan Jasa Dinas Pendidikan Kota Padang

Dengan ini menyatakan :

1. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN).

2. akan melaporkan kepada APIP Kementerian Pekerjaan Umum Indonesia dan/atau

LKPP apabila mengetahui ada indikasi KKN dalam proses pengadaan ini ;

3. akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, , transparan, dan professional

untuk memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-
undangan.

4. apabila melanggar hal-hal yang nyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, bersedia
menerima sanksi administratif, menerima sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam,
digugat secara perdata dan/atau dilaporkan secara pidana.

Padang, 3 Agustus 2015

CV. HIDAYAH KARYA MULIA

DAVID RADIANSYAH
Direktur
 FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI
UNTUK BADAN USAHA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : DAVID RADIANSYAH

Jabatan : Direktur
Bertindak untuk
dan atas nama : CV. HIDAYAH KARYA MULIA
Alamat : Jl.Mustika III No. 13, Pagambiran Ampalu Kota Padang
Telepon/Fax/Hp : ( 0751 ) 765335
Email : hidayahkarya_mulia@yahoo.com

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak

berdasarkan Akte Notaris Eriyan toni, SH No. 01 tanggal 14 Februari
2013.
2. Saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I .

3. Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana.

4. saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan

dengan para pihak yang terkait, langsung maupun tidak langsung
dalam proses pengadaan ini;

5. badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak
dalam pengawasan pengadilan, tidak pailin, dan kegiatan usahanya
tidak sedang dihentikan.

6. salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili
tidak masuk dalam daftar Hitam Perusahaan.

7. data-data saya/badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut :

A. Data Administrasi
Umum
1. Nama Perusahaan : CV. HIDAYAH KARYA MULIA
2. Status Perusahaan : Kantor Pusat
3. Alamat Kantor Pusat : Jl.Mustika III No. 13, Pagambiran Ampalu Kota Padang
No. Telepon : ( 0751 ) 765335
No. Fax : -
E-Mail : hidayahkarya_mulia@yahoo.com

4 Alamat Kantor Cabang : -

No. Telepon : -
No. Fax : -
E-Mail : -

B. Izin Usaha
No. IUJK : 1.1371.2.0138.081831
Masa Berlaku Izin Usaha : 14 April 2018
Instansi Pemberi Izin Usaha : Pemerintah Kota Padang

C. Izin Lainnya
No. SIUP : 0079-0285/03.07/PK/SIUP/I/2014-PROB

Masa Berlaku Izin Usaha : 20 Maret 2018

Instansi Pemberi Izin Usaha : Pemerintah Kota Padang

D. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan

1. Akte Pendirikan :
Nomor Akte : 01
Tanggal : 14 Februari 2013
Nama Notaris : Eriyantoni, SH, M.Kn.
2. Akte Perubahan Terakhir
Nomor Akte :
Tanggal :
Nama Notaris :

E. Pengurus
1. Komisaris
No. Nama Nomor KTP Jabatan Dalam Perusahaan
1. M. HIDAYAT SE. 1371021401760003

2. Direksi/Penanggung Jawab/Pengurus Perusahaan

No Nama Nomor KTP Jabatan Dalam Perusahaan

1 DAVID RADIANSYAH 1371062009800012 Direktur

2 DEDI PUTRA H. 1306110504770000 Wakil Direktur
F. Data Keuangan
1. Susunan Kepemilikan Saham
No. Nama Nomor KTP Presentase

1 DAVID RADIANSYAH 1371062009800012 80%

2 M. HIDAYAT SE. 1371021401760003 20%

2. Pajak
1. Nomor Pokok Wajib Pajak : 03.075.371.9-201.000,

2. Bukti Laporan Pajak tahun : No. 20101 004561

terakhir

3. Bukti laporan bulanan (tiga

bulan terakhir) :
Bulan April 2015
1) PPh Pasal 21 : Terlampir
2) PPh Pasal 25/Pasal 29 : Terlampir
3) PPN : Terlampir
Bulan Mei 2015
1) PPh Pasal 21 : Terlampir
2) PPh Pasal 25/Pasal 29 : Terlampir
3) PPN : Terlampir
Bulan Juni 2015
1) PPh Pasal 21 : Terlampir
2) PPh Pasal 25/Pasal 29 : Terlampir
3) PPN : Terlampir
G. DATA PERSONALIA
(Tenaga Ahli/Teknis Badan Usaha)

TANGGAL/BULAN TINGKAT JABATAN DALAM PENGALAMAN KERJA PROFESI/ TAHUN SERTIFIKAT/

NO NAMA
TAHUN LAHIR PENDIDIKAN PEKERJAAN ( Tahun ) KEAHLIAN IJAZAH
1 DAVID RADIANSYAH, 20 - 09 - 1980 S1,Sipil Leader 8 Tahun Sipil 2007

2 BERLIANDO FILIANO 06 – 03 - 1964 S1,Sipil Pelaksana 8 Tahun Sipil 2007

3 RAHADIAN ADI PUTRA 26 – 06 - 1989 D3,Sipil Pembantu Pelaksana 4 Tahun Sipil 2010

4 ERWIN 16 – 08 - 1953 D3,Sipil Juru Ukur 25 Tahun Juru Ukur 1953

6 ADRIAN 14 -04 - 1981 SMK Logistik 6 Tahun Logistik 2001

7 IMAI SURI 30 - 10 - 1982 D3,Adminitrasi Adm/ Keuangan 6 Tahun adm/ keuangan 2005
H. DATA FASILITAS/PERALATAN/PERLENGKAPAN
Kondisi Lokasi
Jenis Fasilitas/Peralatan/ Kapasitas atau
No. Jumlah Merk dan tipe Tahun pembuatan Bukti Kepemilikan
Perlengkapan output pada saat ini
(%) Sekarang

1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 Mobil Pick Up 1 Unit 5 M3 Gran Max, Colt. T 2009 70% Padang Sewa
2 Scafolding 500 Unit - - - 90% Padang Sewa
3 Beton Molen 1 Unit 2 M3 Beton Molen Tiger 2011 90% Padang Milik Sendiri
4 Alat Pertukangan 2 Shet Ls Ls 2014 90% Padang Milik Sendiri
5 Alat Bantu Lainnya LS LS LS LS LS LS LS
I. DATA PENGALAMAN PERUSAHAAN

Bidang/ Pemberi Tugas / Pengguna Jasa Kontrak Tanggal Selesai Menurut

No. Bidang Paket Pekerjaan Sub Bidang Lokasi Nama Alamat No./Tanggal Nilai Kontrak BA Serah terima

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 Belanja Pemeliharaan Atap Pemeliharaan BP4 Lubuk Dr. Yun Efiantina, BP4 Lubuk No. Rp. 105.150.000 24 Mei 2015 24 Mei 2015
/ Loteng Rutin Berkala Alung Alung
105b/BP4/KPA/I
Gedung Kantor
V/2015, Tanggal.
20 April 2015

1 Pembuatan Jalan Masuk Pembuatan Kec. Ir. H. Heryanto Jl. Raya No. Rp. 133.347.000 30 Juli 2015 8 Juli 2015
Ke. Kebun Bibit Permanen Sarana dan Nanggalo Rustam, MM Sungai Lareh 521/06.01/SPK/
Delta Malvinas Prasarana Di Padang Lubuk DIPERNABUNHU
Delta Malvinas Minturun Kota T/VI-2015,
Padang Tanggal. 1 Juni
2015

J. DATA PEKERJAAN YANG SEDANG DILAKSANAKAN

Sub Bidang Pemberi Tugas / Pengguna Jasa Kontrak *) Progres Terakhir

No. Bidang Pekerjaan Pekerjaan Lokasi Nama Alamat No./Tanggal Nilai Tanggal Prestasi
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

NIHIL
K. Modal kerja

Surat dukungan keuangan dari Bank :

Nomor :
Tanggal :
Nama Bank :
Nilai :

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung
jawab, jika dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan
tidak benar dan ada pemalsuan, maka saya dan badan usaha yang saya wakili
bersedia dikenakan sanksi berupa sanksi administratif, sanksi pencantuman dalam
daftar hitam, gugatan secara perdata, dan/atau pelaporan secara pidana kepada
pihak berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Padang, 3 Agustus 2015

CV. HIDAYAH KARYA MULIA

DAVID RADIANSYAH
Direktur
 NERACA PERUSAHAAN TERAKHIR
Per 31 Desember 2013
(dalam ribuan rupiah)

AKTIVA PASIVA
I. Aktiva Lancar IV. Utang Jangka Pendek : Rp. -
Kas : Rp. 50,000.00 Utang Dagang : Rp. -
Bank : Rp. 40,000.00 Utang Pajak : Rp. -
Piutang *) : Rp. - Utang Lainnya : Rp.
Persediaan Barang : Rp. 25,000.00 Jumlah (d) Rp. -
Pekerjaan dalam Proses : Rp. -
Jumlah (a) Rp. 115,000.00 V. Utang Jangka Panjang (e) Rp. -

II. Aktiva Tetap VI. Kekakyaan Bersih (a+b+c)-(d+e) Rp. 500,000.00

Peralatan dan Mesin : Rp. 100,000.00
Inventaris : Rp. 50,000.00
Gedung - gedung : Rp. 200,000.00
Penyusutan : Rp. 35,000.00
Jumlah (b) Rp. 385,000.00

III. Aktiva Lainnya : Rp. -

Jumlah (c) Rp. -

Jumlah Rp. 500,000.00 Rp. 500,000.00

*) Piutang jangka pendek : Padang, 3 Agustus 2015

(s.d. enam bulan) : Rp. - CV. HIDAYAH KARYA MULIA
Piutang jangka panjang :
(lebih dari enam bulan : Rp. -

Jumlah : Rp. -
DAVID RADIANSYAH
Direktur