FORM SURVEY HARGA BARANG/JASA

Nama Toko/UD/CV/PT : CV. RAJA CONSTRUCTION

Alamat : Jl. Raya Kawasan Industri Mekar Jaya Desa Karet,
Sepatan , Kab. Tangerang-Banten 15520

Nama/Jenis Satuan Harga Satuan *)

No Volume Ket.
Barang/Jasa Volume (Rp)
1. U-Ditch 400x400 113,00 Buah 550.000,00

2. Penutup U-Ditch 225,00 Buah 160.000,00

3. Pasir Urug 2,00 M3 360.000,00

*) Harga Satuan sudah termasuk biaya angkut + PPN

Sepatan , 11 Oktober 2022

Menyetujui Tim Survey :
Penyedia
CV. RAJA CONSTRUCTION 1.: MARJUKI

2.: SHODIKIN

SHOLLY SHOBIRIN
3.: ABDUL AZIS
FORM SURVEY HARGA BARANG/JASA

Nama Toko/UD/CV/PT : CV. BRAVO INDOTAMA

Alamat : Perum Permata Sepatan Blok A3 No. 09
Sepatan Tangerang 15520

Nama/Jenis Satuan Harga Satuan *)

No Volume Ket.
Barang/Jasa Volume (Rp)
U-Ditch 400x400
1. 113 Buah 555.000,00
Penutup U-Ditch
2. 225 Buah 165.000,00
Pasir Urug
3. 2 M3 360.000,00

*) Harga Satuan sudah termasuk biaya angkut + PPN

Sepatan, 11 Oktober 2022

Menyetujui Tim Survey :
Penyedia
CV. BRAVO INDOTAMA 1.: MARJUKI

2.: SHODIKIN

ZAKARIA ANSOR, S.Kom

3.: ABDUL AZIS

 PENGELOLA KEUANGAN DESA (PKD)/TIM PELAKSANA KEGIATAN (TPK)
DESA LEBAK WANGI
KECAMATAN Sepatan
Desa Lebak Wangi Kec. Sepatan Kab. Tangerang 15520

Lebak Wangi, 12 Oktober 2022

UNDANGAN PENGADAAN BARANG/JASA

Nomor : /TPK/Ds.Lbw/2022
Lampiran :-
Perihal : Permintaan Penawaran

Kepada
Yth. DIREKTUR CV RAJA CONSTRUCTION
DIREKTUR CV BRAVO INDOTAMA
di-
Tempat

Dengan ini Saudara kami undang untuk mengikuti proses Pengadaan Barang/Jasa
untuk Paket Pengadaan Barang/Jasa sebagai berikut:
a. Paket pengadaan barang/jasa : Pembangunan U Ditch
b. Nilai Pengadaan berdasarkan RAB : 96.730.000
c. Sumber pendanaan : Dana Desa

Saudara diminta untuk memasukan penawaran administrasi, teknis dan harga,

secara langsung sesuai dengan jadwal pelaksanaan sebagai berikut:
No Kegiatan Hari/Tanggal Waktu
A Pemasukan Dokumen
Jumat ,14 Oktober
Penawaran dan Negosiasi 10:00
2022
Harga
B Penandatanganan Surat Sabtu , 15 Oktober
10:00
Perjanjian 2022

Apabila Saudara membutuhkan keterangan dan penjelasan lebih lanjut, dapat

menghubungi kami sesuai alamat tersebut di atas sampai dengan batas akhir
pemasukan Dokumen Penawaran. (Rencana Anggaran Biaya, Daftar Barang, dan
Spefikasi yang kami perlukan terlampir)

Demikian disampaikan untuk diketahui.

K E T U A,

MARJUKI
 FORMULIR ISIAN PENGADAAN BARANG/JASA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SHOLLY SHOBIRIN
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl. Raya Kawasan Industri Mekar Jaya Desa Karet Kec. Sepatan
Telepon/ Hp. : 085934509107
No. Identitas : 3603161903980005

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak;
2. Saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I;
3. Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;
4. Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan
para pihak yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses
pengadaan ini;
5. Saya tidak masuk dalam daftar hitam, tidak dalam pengawasan pengadilan,
tidak pailit atau kegiatan usaha saya tidak sedang dihentikan; dan
6. Data-data saya adalah sebagai berikut:

A. Data Administrasi
1. Nama : SHOLLY SHOBIRIN
2. Pekerjaan : Wiraswasta
3. Alamat Rumah : Kp. Gurudug Rt. 005/002
No. Telepon : 081256869557
No. Fax : ………………………..
4. Alamat Kantor : Kp. Gurudug Rt. 005/002
No. Telepon : 085934509107
5. Nomor Identitas (KTP/SIM/Paspor) : 3603161903980005
6. NPWP : 42.276.460.5-418.000

B. Surat Izin Usaha/melaksanakan kegiatan (apabila dipersyaratkan)

1. No. Surat izin Usaha : 1233200161244
2. Masa berlaku izin usaha : ………………………..
3. Instansi pemberi izin usaha : Menteri Hukum dan Hak Azasi Manusia

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya untuk

dipergunakan seperlunya oleh pihak yang berkepentingan.

Sepatan, 12 Oktober 2022

Penyedia

Materai

SHOLLY SHOBIRIN
 FORMULIR ISIAN PENGADAAN BARANG/JASA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ZAKARIA ANSOR, S.Kom
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Perum Permata Sepatan Rt. 002/003 Desa Pisangan Jaya
Kec Sepatan Kab. Tangerang
Telepon/ Hp. : 081210916663
No. Identitas : 3603160903750004

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

7. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak;
8. Saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I;
9. Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;
10. Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan
para pihak yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses
pengadaan ini;
11. Saya tidak masuk dalam daftar hitam, tidak dalam pengawasan pengadilan,
tidak pailit atau kegiatan usaha saya tidak sedang dihentikan; dan
12. Data-data saya adalah sebagai berikut:

A. Data Administrasi
1. Nama : Zakaria Ansor, S.Kom
2. Pekerjaan : Wiraswasta
3. Alamat Rumah : Perum Permata Sepatan Rt. 002/003
Desa Pisangan Jaya
No. Telepon : 082299181790
No. Fax : ………………………..
4. Alamat Kantor : Perum Permata Sepatan Rt. 002/003
Desa Pisangan Jaya Kec. Sepatan
No. Telepon : (021) 59370804
5. Nomor Identitas (KTP/SIM/Paspor) : 360330703790001
6. NPWP : 71.197.439.4-418.000

C. Surat Izin Usaha/melaksanakan kegiatan (apabila dipersyaratkan)

1. No. Surat izin Usaha : 0220000442569
2. Masa berlaku izin usaha : ………………………..
3. Instansi pemberi izin usaha : Menteri Investasi

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya untuk

dipergunakan seperlunya oleh pihak yang berkepentingan.

Sepatan, 12 Oktober 2022

Penyedia

Materai

ZAKARIA ANSOR, S.Kom

 PAKTA INTEGRITAS

Berdasarkan Surat Keputusan Kepala Desa Lebak Wangi Nomor : /LBW/2022

Tanggal 21 Januari 2022 Tentang Pembentukan Tim Pelaksana Kegiatan Tahun
Anggaran 2022, Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Marjuki : Selaku Ketua

2. Shodikin : Selaku Sekretaris
3. Abdul Azis : Selaku Anggota

Dengan ini menyatakan bahwa saya :

1. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN);
2. Akan melaporkan kepada Inspektorat Kab. Tangerang dan/atau Intansi yang
berwenang apabila mengetahui ada indikasi KKN didalam proses pengadaan
ini;
3. Akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan profesional
untuk memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan
perundang-undangan;
4. Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini,
Kami bersedia dikenakan sanksi sesuai ketentuan Peraturan Perundang –
undangan.

Lebak Wangi, 12 Oktober 2022

(Tanda Tangan) (Nama)

1. Ketua : .......................... Marjuki

2. Sekretaris : .......................... Shodikin

3. Anggota : .......................... Abdul Azis

 Sepatan, 13 Oktober
2022
Kepada
Yth. Ketua PKD/TPK Desa Lebak Wangi
Di _
Tempat

Nomor : /CV.RC/7/2022
Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Penawaran Harga

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SHOLLY SHOBIRIN

Jabatan : DIREKTUR
Alamat : Kp. Sangiang Rt. 004/01 Ds. Sangiang – Sepatan

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak untuk turut berpartisipasi

dalam Pengadaan Barang/Jasa kegiatan swakelola yang pada saat ini sedang
akan dilaksanakan, kiranya CV. RAJA CONSTRUCTION milik kami dapat
dipercaya untuk melaksanakan paket Pengadaan Barang/Jasa untuk
Pengadaan Bahan Material U-ditch Kp. Rawa Berem Desa Lebak Wangi Pada
Kegiatan lingkup Pemerintahan Desa Lebak Wangi Kecamatan Sepatan
Kabupaten Tangerang Tahun Anggaran 2022

Dengan harga total sebesar : Rp. 98.870.000

*) Rincian terlampir
Terbilang : (Sembilan Puluh Delapan Juta Delapan
Ratus Tujuh Puluh ribu Rupiah)

Jangka waktu pengadaan : 25 (Dua Puluh Lima) hari kerja

( 15 Oktober 2022 s/d 10 November 2022 )
Bersama Surat Penawaran ini Kami Lampirkan ;
1. Daftar Kuantitas dan Harga Barang/Jasa
2. Formulir Isian Pengadaan Barang/Jasa

Harga penawaran tersebut di atas sudah termasuk Pajak Pertambahan Nilai

(PPN), biaya angkut sampai ke lokasi kegiatan, serta biaya lainnya yang wajib
dilunasi oleh kami.
Demikian disampaikannya Surat Penawaran ini, maka kami menyatakan
sanggup dan akan tunduk pada semua ketentuan yang berlaku.

Hormat kami,
Penyedia
CV. RAJA CONSTRUCTION

SHOLLY SHOBIRIN

RENCANA ANGGARAN BIAYA BARANG/JASA

Kegiatan : Belanja Bahan Material
Pekerjaan : Pengadaan Bahan Material U-ditch Kp. Rawa Berem
Rt. 003/005 (40 x 40 x 135.6m)

Tahun Anggaran : 2022

Jenis Volume / Satuan Harga

Jumlah Harga
No Barang/Jasa (Bh, Dus, botol, Satuan *)
( Rp )
Liter) ( Rp)
1. U-Ditch 400x400 113 550.000,00 62.150.000
2. Penutup U-Ditch 225 160.000,00 36.000.000
3. Pasir Urug 2 360.000,00 720.000
Jumlah 98.870.000
Dibulatkan ……………………….

*) Harga Satuan sudah termasuk biaya angkut + PPN

Terbilang : (Sembilan Puluh Delapan Juta Delapan Ratus Tujuh Puluh ribu Rupiah)

Penyedia
CV. RAJA CONSTRUCTION

SHOLLY SHOBIRIN
 CV. BRAVO INDOTAMA
General Trading , Supplier, Contractor & Consultant
Office : Perum Permata Sepatan Blok A3 No. 9 Sepatan –Tangerang 15520
Telp./Fax : (021) 59370804 email : cvbravoindotama@gmail.com

Sepatan, 13 Oktober 2022

Kepada
Yth. Ketua PKD/TPK Desa Lebak Wangi
Di _
Tempat

Nomor : /BIdT/ 07 /2022

Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Penawaran Harga

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ZAKARIA ANSOR, S.Kom

Jabatan : DIREKTUR
Alamat : Desa Pisangan Jaya Kec. Sepatan

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak untuk turut berpartisipasi dalam
Pengadaan Barang/Jasa kegiatan swakelola yang pada saat ini sedang akan dilaksanakan,
kiranya CV. BRAVO INDOTAMA milik kami dapat dipercaya untuk melaksanakan
paket Pengadaan Barang/Jasa untuk Pengadaan Bahan Material U-ditch Kp. Rawa
Berem Desa Lebak Wangi Pada Kegiatan lingkup Pemerintahan Desa Lebak Wangi
Kecamatan Sepatan Kabupaten Tangerang Tahun Anggaran 2022

Dengan harga total sebesar : Rp. 100.560.000

*) Rincian terlampir
Terbilang : (Seratus Juta Lima Ratus
Enam Puluh Ribu Rupiah)
Jangka waktu pengadaan : 25 (Dua Puluh Lima) hari kerja
( 15 Oktober 2022 s/d 10 November 2022)
Bersama Surat Penawaran ini Kami Lampirkan ;
3. Daftar Kuantitas dan Harga Barang/Jasa
4. Formulir Isian Pengadaan Barang/Jasa

Harga penawaran tersebut di atas sudah termasuk Pajak Pertambahan Nilai (PPN), biaya
angkut sampai ke lokasi kegiatan, serta biaya lainnya yang wajib dilunasi oleh kami.
Demikian disampaikannya Surat Penawaran ini, maka kami menyatakan sanggup dan
akan tunduk pada semua ketentuan yang berlaku.

Hormat kami,
Penyedia
CV. BRAVO INDOTAMA

ZAKARIA ANSOR, S.Kom

 RENCANA ANGGARAN BIAYA BARANG/JASA

Kegiatan : Belanja Bahan Material

Pekerjaan : Pengadaan Bahan Material U-ditch Kp. Rawa Berem
Rt. 003/005 (40 x 40 x 120m)

Jenis Volume / Satuan Harga

Jumlah Harga
No Barang/Jasa (meter, unit, btg, Satuan *)
( Rp )
kg) ( Rp)
1. U-Ditch 400x400 113 555.000,00 62.715.000
2. Penutup U-Ditch 225 165.000,00 37.125.000
3. Pasir Urug 2 360.000,00 720.000
Jumlah 100.560.000

Dibulatkan ……………………….

*) Harga Satuan sudah termasuk biaya angkut + PPN

Terbilang : Seratus Juta Lima Ratus Enam Puluh Ribu Rupiah

Penyedia
CV. BRAVO INDOTAMA

ZAKARIA ANSOR, S.Kom

PENGELOLA KEUANGAN DESA (PKD)/TIM PELAKSANA KEGIATAN (TPK)

 DESA LEBAK WANGI
KECAMATAN Sepatan
Desa Lebak Wangi Kec. Sepatan Kab. Tangerang 15520

BERITA ACARA HASIL NEGOSIASI PENAWARAN BARANG/JASA

NOMOR :
TANGGAL : 14 Oktober 2022

Pada hari ini Jumat tanggal Empat Belas bulan Oktober tahun 2022, kami
yang bertanda tangan di bawah ini Pengelola Kuangan Desa (PKD) / Ketua Tim
Pelaksana Kegiatan (TPK) Desa Lebak Wangi Tahun Anggaran 2022, Setelah
dilakukan negosiasi harga untuk pekerjaan : Pengadaan Barang Pertanian

1. Nama Penyedia : CV RAJA CONSTRUCTION

Alamat : Kp. Sangiang Rt 001/004
Harga Penawaran Total (Rp) : Sembilan Puluh delpan Juta Delapan
Ratus Tujuh Puluh ribu Rupiah
(98.870.000)
*)
Harga Penawaran Barang/Jasa Terlampir
Harga Negosiasi Total (Rp) : Sembilan Puluh Enam Juta Tujuh Ratus
Tiga Puluh Ribu rupiah
(96.730.000)
2. Nama Penyedia : CV BRAVO INDOTAMA
Alamat : Desa Pisangan Jaya Kec. Sepatan
Harga Penawaran Total (Rp) : Seratus Juta Lima Ratus Enam Puluh Ribu
Rupiah
( 100.560.000 )
*)
Harga Penawaran Barang/Jasa Terlampir
Harga Negosiasi Total (Rp) : Sembilan Puluh Tujuh Juta Rupiah
(97.000.000)
Berdasarkan hasil negosiasi disepakati harga terendah yang wajar maupun secara
teknis dapat dipertanggungjawabkan dan dinyatakan sebagai pemenang adalah
sebagai berikut :
Nama Penyedia : CV RAJA CONSTRUCTION
Alamat : Kp. Sangiang Rt 001/004
Harga Negosiasi Total (Rp) : Sembilan Puluh Enam Juta Tujuh Ratus
Tiga Puluh Ribu rupiah
(96.730.000)

Dengan harga negosiasi tersebut di atas Penyedia yang bersangkutan menyatakan

sanggup dan bersedia melaksanakan Pengadaan Barang/Jasa sesuai ketentuan
Rencana Kerja dan Syarat-syarat dalam dokumen pengadaan.
Berita Acara Negosiasi Harga Penawaran ini merupakan satu kesatuan dari bagian
yang tak terpisahkan dari proses pengadaan ini dan akan dituangkan dalam Surat
Perjanjian.

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.
 MASING-MASING PIHAK :

Menyetujui : TPK
Penyedia
CV. RAJA CONSTRUCTION Ketua,

SHOLLY SHOBIRIN MARJUKI

PENGELOLA KEUANGAN DESA (PKD)/TIM PELAKSANA KEGIATAN (TPK)

 DESA LEBAK WANGI
KECAMATAN Sepatan
Desa Lebak Wangi Kec. Sepatan Kab. Tangerang 15520

Daftar Hadir : Negosiasi Harga Barang/Jasa

Tanggal : 14 Oktober 2022
Jam : 10:00
Acara : Negosiasi Harga Barang/Jasa
Tempat : Aula Kantor Kepala Desa Lebak Wangi

N
o Nama Jabatan Tanda Tangan

1. MARJUKI PKD/Ketua TPK 1.........................

2. SHODIKIN Sekretaris 2.........................

3. ABDUL AZIS Anggota 3.........................

4. SHOLLY SHOBIRIN CV. RAJA 4.........................

CONSTRUCTION
5. ZAKARIA ANSOR CV. BIdT 5.........................

Lebak Wangi, 14 Oktober 2022

Pengelola Keuangan Desa (PKD)/
Tim Pelaksana Kegiatan (TPK)
Ketua,

MARJUKI
 FORM NEGOSIASI PENGADAAN BARANG/JASA

Kegiatan : Belanja Bahan Material

Pekerjaan : Pengadaan Bahan Material U-ditch Kp. Rawa Berem
Tahun Anggaran : 2022

RENCANA ANGGARAN BIAYA HARGA NEGOSIASI

JENIS
NO.
BARANG/JASA Harga Harga
Volume Satuan Harga (Rp) Harga (Rp)
Satuan *) Satuan *)

1. U-Ditch 400x400 113 Buah 550.000,00 62.150.000 545.000,00 61.585.000

2. Penutup U-Ditch 225 Buah 160.000,00 36.000.000 153.000,00 34.425.000

3. Pasir Urug 2 M3 360.000,00 720.000 360.000,00 720.000

JUMLAH 96.730.000
JUMLAH KESELURUHAN ..............
DIBULATKAN ..............
Sembilan Puluh Enam Juta Tujuh Ratus Tiga Puluh Ribu
Terbilang:
Rupiah
*) Harga Satuan sudah termasuk biaya angkut + PPN

PENYEDIA PENGELOLA KEUANGAN DESA (PKD)/

CV. RAJA CONSTRUCTION TIM PELAKSANA KEGIATAN (TPK)
K E T U A,

SHOLLY SHOBIRIN MARJUKI

 PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANG
KECAMATAN SEPATAN
KANTOR KEPALA DESA LEBAK WANGI
Jl. Raya Pakuhaji Km. 1Desa Lebak Wangi Kec. Sepatan Kab. Tangerang 15520

SURAT PERJANJIAN PENGADAAN BARANG/JASA

NOMOR : / /KONTRAK/2022
TANGGAL : 15 Oktober 2022

Pada hari Sabtu ini tanggal Lima Belas bulan Oktober tahun Dua Ribu Dua Puluh
Dua Kami yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama : MARJUKI
Jabatan : Pengelola Keuangan Desa (PKD)/Ketua Tim Pelaksana Kegiatan
(TPK)
Alamat : Desa Lebak Wangi
Selanjutnya dalam hal ini disebut PIHAK PERTAMA

2. Nama : SHOLLY SHOBIRIN

Jabatan : Direktur
Alamat : Kp. Sangiang RT 01.004 Ds. Sangiang
Selanjutnya dalam hal ini disebut PIHAK KEDUA.

Pasal 1
RUANG LINGKUP PEKERJAAN
PIHAK PERTAMA memberikan pekerjaan berupa Paket Pengadaan Barang/Jasa
kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA menerima pekerjaan berupa Paket
Pengadaan Barang/Jasa tersebut dari PIHAK PERTAMA dan menyatakan bersedia,
setuju dan sanggup untuk melaksanakan pekerjaan Pengadaan Barang/Jasa :
1. Jenis Kegiatan : Pengadaan Bahan Material U-ditch Kp. Rawa Berem
2. Lokasi Kegiatan : Desa Lebak Wangi

Pasal 2
NILAI PAKET PENGADAAN BARANG/JASA
Nilai Paket Pengadaan Barang/Jasa yang disepakati oleh PIHAK I dan PIHAK II
sebesar :
RENCANA ANGGARAN BIAYA
NO. JENIS BARANG/JASA
Volume Satuan Harga Satuan *) Harga (Rp)
1. U-Ditch 400x400 113 Buah 545.000,00 61.585.000
2. Penutup U-Ditch 225 Buah 153.000,00 34.425.000
3. Pasir Urug 2 M3 360.000,00 720.000

JUMLAH 96.730.000
Sembilan Puluh Enam Juta Tujuh Ratus Tiga
Terbilang:
Puluh Ribu Rupiah
*) Harga Satuan sudah termasuk biaya angkut + PPN

Pasal 3
 JANGKA WAKTU PELAKSANAAN
Jangka Waktu Pelaksanaan untuk Paket Pengadaan Barang/Jasa sebagaimana
pasal 2 Surat Perjanjian ini adalah selama 25 (Dua Puluh Lima) hari kalender sejak
Tanggal 15 Bulan Oktober Tahun 2022 dan seluruh Paket Pengadaan Barang/Jasa
sudah harus diselesaikan dan diserahkan oleh PIHAK KEDUA dan diterima oleh
PIHAK KESATU paling lambat tanggal 10 bulan November Tahun 2022 (secara
berjenjang maupun sekaligus berdasarkan jadwal pengadaan yang telah disepakati
dan ditandatangani oleh kedua belah pihak).

Pasal 4
KETENTUAN SERTIFIKAT GARANSI
Sertifikat garansi diterbitkan oleh produsen atau pihak yang ditunjuk secara sah
oleh produsen (khusus pengadaan barang, apabila diperlukan).

Pasal 5
SERAH TERIMA BARANG/JASA
1. Setelah pekerjaan Pengadaan Barang/Jasa selesai 100% (seratus perseratus)
atau menurut kesepakatan oleh kedua belah pihak yang tertuang dalam SPK
(misalnya 25%, 50%, 75%), penyedia barang/jasa mengajukan penyerahan
Barang/Jasa secara tertulis kepada Pengelola Keuangan Desa (PKD)/Tim
Pelaksana Kegiatan (TPK).
2. Pengelola Keuangan Desa (PKD)/Tim Pelaksana Kegiatan (TPK) melakukan
pemeriksaan terhadap hasil pekerjaan Pengadaan Barang/Jasa yang telah
diselesaikan oleh penyedia barang/jasa selambat-lambatnya 7 (tujuh) hari
setelah diterimanya surat permintaan dari penyedia barang dan selanjutnya
dibuat Berita Pemeriksaan Barang/Jasa.
3. Apabila pada waktu serah terima barang/jasa dimaksud terdapat kekeliruan,
tidak sesuai dan lain sebagainya, maka PIHAK KEDUA bersedia untuk
memperbaiki sesuai dalam perencanaan yang tertuang dalam dokumen
penunjukan Langsung.

Pasal 6
CARA PEMBAYARAN
1. Pembayaran pekerjaan 100% (seratus perseratus) dilakukan oleh Pengelola
Keuangan Desa (PKD)/Tim Pelaksana Kegiatan (TPK) setelah penyedia
barang/jasa menyelesaikan seluruh pekerjaan pengadaan barang yang
dibuktikan dengan Berita Acara Pemeriksaan Barang dan Serah Terima
Barang/Jasa.
2. Pembayaran dilakukan sesuai dengan Permintaan Barang/Jasa Tahap Pertama
dan Tahap Kedua Desa Lebak Wangi untuk Belanja Pengadaan Perlengkapan
Kesehatan Desa Lebak Wangi secara non tunai sejumlah nilai dalam kontrak
sebesar Rp.96.730.000 (Sembilan Puluh Enam Juta Tujuh Ratus Tiga Puluh
Ribu Rupiah) melalui rekening Penyedia dengan nomor Rekening
0118603303001 Atas Nama CV RAJA CONSTRUCTION (termasuk pajak sesuai
ketentuan Pemerintah) dan denda keterlambatan (bila ada).
 Pasal 7
HAK DAN KEWAJIBAN
1. Hak dan Kewajiban Pengelola Keuangan Desa (PKD)/Tim Pelaksana Kegiatan
(TPK), sebagai berikut :
a. Melakukan pengawasan dan evaluasi terhadap pekerjaan pengadaan
barang/jasa yang dilaksanakan oleh penyedia barang/jasa;
b. Meminta laporan secara periodik mengenai pelaksanaan pengadaan
barang/jasa yang dilakukan oleh penyedia barang/jasa (bila diperlukan);
c. Menangguhkan pembayaran;
d. Mengenakan denda keterlambatan.
e. Membayar nilai SPK kepada penyedia barang;
f. Memberikan instruksi sesuai jadwal.
2. Hak dan Kewajiban Penyedia Barang/jasa, sebagai berikut :
a. Menerima pembayaran sesuai dengan nilai SPK;
b. Menerima pembayaran ganti rugi / kompensasi (bila ada);
c. Melaksanakan dan menyelesaikan pekerjaan pengadaan barang/jasa sesuai
dengan jadwal pelaksanaan pekerjaan pengadaan barang/jasa yang telah
ditetapkan dalam kontrak;
d. Melaporkan pelaksanaan pekerjaan pengadaan barang/jasa secara periodik
kepada Pengelola Keuangan Desa (PKD)/Tim Pengelola Kegiatan (TPK), bila
diperlukan;
e. Menyerahkan hasil pekerjaan pengadaan barang/jasa sesuai dengan jadwal
penyerahan pengadaan barang/jasa yang telah ditetapkan dalam SPK.

Pasal 8
SANKSI DAN DENDA

1. Denda adalah sanksi finansial yang dikenakan kepada penyedia barang/jasa

karena telah melakukan cidera janji.
2. Besarnya denda yang harus dibayar penyedia barang/jasa atas keterlambatan
penyelesaian pekerjaan pengadaan barang/jasa adalah 1/1000 (satu perseribu)
dari nilai SPK atau bagian kontrak lainnya untuk setiap hari keterlambatan.

Pasal 9
KEADAAN KAHAR (FORCE MAJEURE)

a. Yang dimaksud dengan keadaan kahar (Force Majeure) adalah kejadian di luar
kemampuan penyedia barang/jasa untuk mengatasinya termasuk di dalamnya,
tetapi tidak terbatas kejadian-kejadian sebagai akibat dari Peraturan
Pemerintah baik Pusat maupun Daerah, Departemen, Instansi Sipil atau Militer,
halilintar, banjir, gempa bumi, huru-hara, pemberontakan dan epidemi yang
secara langsung dapat mengakibatkan keterlambatan penyerahan pengadaan
barang/jasa pekerjaan.
b. Dalam hal terjadinya keadaan kahar (Force Majeure) penyedia barang/jasa
wajib memberitahukan secara tertulis kepada Pengguna Anggaran, selambat-
lambatnya dalam waktu 14 (empat belas) hari kalender terhitung sejak
terjadinya Force Majeure disertai keterangan dari pihak yang
berwenang/berwajib.
c. Apabila dalam jangka waktu sebagaimana dimaksud pada huruf b di atas
penyedia barang tidak memberitahukan kejadian Force Majeure tersebut
kepada Pengelola Keuangan Desa (PKD)/Tim Pengelola Kegiatan (TPK), maka
keterlambatan penyerahan pekerjaan dianggap bukan sebagai akibat Force
Majeure.
d. Dalam pemberitahuan mengenai kejadian Force Majeure sebagaimana
dimaksud pada angka huruf b di atas harus disertai dengan keterangan dari
yang berwenang mengenai peristiwa tersebut dan penyedia barang dapat
sekaligus mengajukan permohonan perpanjangan waktu penyerahan
pengadaan barang/jasa kepada Pengelola Keuangan Desa (PKD)/Tim Pengelola
Kegiatan (TPK).
e. Pengelola Keuangan Desa (PKD)/Tim Pengelola Kegiatan (TPK) dalam waktu 7
(tujuh) hari kalender terhitung sejak diterimanya permohonan perpanjangan
akan memberikan jawaban mengenai permohonan dimaksud kepada penyedia
barang/jasa.
f. Apabila dalam jangka waktu sebagaimana dimaksud pada angka huruf e diatas
Pengelola Keuangan Desa (PKD)/Tim Pengelola Kegiatan (TPK) tidak
memberikan jawaban terhadap permohonan perpanjangan waktu penyerahan
pekerjaan pengadaan barang/jasa dari penyedia barang/jasa, maka Pengelola
Keuangan Desa (PKD)/Tim Pengelola Kegiatan (TPK) dianggap telah memberikan
persetujuan terhadap permohonan dimaksud.

Pasal 10
PENGHENTIAN DAN PEMUTUSAN SPK

1. Penghentian SPK dapat dilakukan karena pekerjaan pengadaan barang/jasa

sudah selesai.
2. Penghentian SPK yang dilakukan karena terjadinya keadaan kahar (force
majeure), dalam hal ini Pengelola Keuangan Desa (PKD)/Tim Pengelola Kegiatan
(TPK) wajib membayar pelaksanaan pekerjaan pengadaan barang/jasa kepada
penyedia barang/jasa sesuai dengan kemajuan pelaksanaan pekerjaan
pengadaan barang/jasa yang telah dicapai.
3. Pemutusan SPK dilakukan apabila penyedia barang/jasa cidera janji atau tidak
memenuhi kewajiban dan tanggung jawabnya (wanprestasi) dan kepada
penyedia barang/jasa dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan
yang berlaku.
4. Pemutusan SPK dilakukan bilamana para pihak terbukti melakukan kolusi,
kecurangan atau tindak korupsi baik dalam proses penunjukan langsung
maupun pelaksanaan pekerjaan pengadaan barang/jasa.
 Pasal 11
PENYELESAIAN PERSELISIHAN

1. Jika terjadi perselisihan antara kedua belah pihak, maka pada dasarnya akan
diselesaikan secara musyawarah.
2. Jika dalam musyawarah tersebut tidak ditemukan kesepakatan, maka kedua
belah pihak sepakat untuk penyelesaikan menurut prosedur hukum yang
berlaku melalui Kantor Kepaniteraan Pengadilan.
3. Segala akibat yang terjadi dari pelaksanaan Perjanjian ini, kedua belah pihak
telah memilih tempat kedudukan (domisili) yang tetap dan sah di Kantor
Kepaniteraan Pengadilan Negeri Tangerang.

Pasal 12
KETENTUAN LAIN – LAIN

1. Biaya administrasi dan materai sebagai akibat keluarnya Surat Perjanjian ini
menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA.
2. Surat Perjanjian ini dibuat 4 (empat) rangkap terdiri dari 2 (dua) asli bermaterai
dan ditandatangani oleh masing masing pihak, dan mempunyai kekuatan
hukum yang sama. Selebihnya diberikan kepada pihak yang berkepentingan
dan ada hubungannya dengan pekerjaan ini.

Pasal 13
PENUTUP

Demikian Surat Perjanjian ini dibuat dan ditandatangani pada tanggal yang telah
ditetapkan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU,

(CV RAJA CONSTRUCTION) K E T U A,

SHOLLY SHOBIRIN MARJUKI

Nomor : /CV.RC/ /2022 Sepatan 18 Oktober 2022
Lamp. : 1 Berkas Kepada:
Hal : Permohonan Pemeriksaan Yth. Sdr. PKD/Ketua TPK
di-
Desa Lebak Wangi

Berdasarkan surat Perjanjian Nomor : / /Kontrak/2022

maka perlu kami sampaikan bahwa pekerjaan pengadaan barang/jasa
Bahan Material telah selesai (100%) sesuai kesepakatan kontrak. Untuk
itu kami mohon untuk dilakukan pemeriksaan pekerjaan pengadaan
barang/jasa dimaksud.

Demikian atas kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Direktur/Pimpinan/Pemilik,

SHOLLY SHOBIRIN
 PENGELOLA KEUANGAN DESA (PKD)/TIM PELAKSANA KEGIATAN (TPK)
DESA LEBAK WANGI
KECAMATAN SEPATAN
Desa Lebak Wangi Kec. Sepatan Kab. Tangerang 15520

BERITA ACARA SERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN

Nomor :
Pada hari ini Rabu tanggal Sembilan Belas Bulan Oktober Tahun Dua Ribu Dua
Puluh Dua , sesuai dengan Surat Keputusan Kepala Desa Nomor : /Kep-Desa
Tahun 2022, tentang Pengelola Keuangan Desa(PKD)/Tim Pelaksana Kegiatan (TPK)
Desa Lebak Wangi Kecamatan Sepatan Tahun Anggaran 2022, dengan ini kami
Pengelola Keuangan Desa(PKD)/Tim Pengelola Kegiatan (TPK) menyatakan telah
menyerahkan barang/pekerjaan Kepada Kepala Desa berupa :

Volume
URAIAN Satuan Katagori Biaya Harga Satuan Rp. Jumlah Rp.
Total
I. BAHAN
6
1. U-Ditch 400x400 113 Buah 545.000,00
1.585.000
3
2. Penutup U-Ditch 225 Buah 153.000,00
4.425.000
Pasir Urug 2 M3 360.000,00
720.000
Sub Total 1) 96.730.000

Demikian berita acara serah terima barang/jasa ini dibuat dengan sebenar-
benarnya untuk digunakan seperlunya oleh pihak yang berkepentingan.

Lebak Wangi, 19 Oktober 2022

YANG MENYERAHKAN KEPALA DESA LEBAK WANGI,

TIM PELAKSANA KEGIATAN (TPK)
KETUA,

MARJUKI DERI DERMAWAN, S. Sos

PENGELOLA KEUANGAN DESA (PKD)/TIM PELAKSANA KEGIATAN (TPK)
DESA LEBAK WANGI
KECAMATAN SEPATAN
Desa Lebak Wangi Kec. Sepatan Kab. Tangerang 15520

FOTO DOKUMENTASI BAHAN MATERIAL