Untuk Pengadaan Jasa Konsultansi

Pengadaan Jasa Konsultansi Pengawasan Bangunan

Irigasi untuk Pengembangan/Perbaikan Air Irigasi Untuk
Pertanian Dusun Pasir Leutik Rt 02 Rw 07, Pembangunan
Jaringan Irigasi Tersier Kelompok Tani Melati Desa
Sukasirnarasa Kecamatan Rancakalong

DINAS PERTANIAN DAN KETAHANAN PANGAN

KABUPATEN SUMEDANG

2022
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Asep Tata Supriatna, ST

Jabatan : Direktur
Bertindak untuk dan atas : PT. Multi Pranata Mandiri Nusantara
nama
Alamat : G-Land Cilengkrang Residence Blok B No. 10, RT./RW. :
001/011 Kelurahan Palasari Kecamatan Cibiru Kota
Bandung 40615

Setelah mengetahui pengadaan yang akan dilaksanakan Kelompok Kerja Pemilihan :

Dinas Pertanian Dan Ketahanan Pangan Kabupaten Sumedang Tahun Anggaran 2022,
untuk Pengadaan Pekerjaan Pengadaan Jasa Konsultansi Pengawasan Bangunan
Irigasi untuk Pengembangan/Perbaikan Air Irigasi Untuk Pertanian Dusun Pasir Leutik
Rt 02 Rw 07, Pembangunan Jaringan Irigasi Tersier Kelompok Tani Melati Desa
Sukasirnarasa Kecamatan Rancakalong, maka dengan ini saya menyatakan bahwa :
1. Badan Usaha dan Manajemen tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak bangkrut
dan tidak sedang dihentikan kegiatan usahanya.
2. Salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha tidak masuk dalam daftar hitam.
3. Yang bertindak untuk dan atas nama badan usaha tidak sedang dalam menjalani
sanksi pidana.
4. Keikutsertaannya tidak menimbulkan pertentangan kepentingan pihak yang terkait.
5. Yang bertindak untuk dan atas nama Badan Usaha dan/atau pengurus/pegawainya
tidak berstatus sebagai Aparatur Sipil Negara.
6. Tunduk Terhadap Ketentuan yang termuat dalam Dokumen Prakualifikasi dan
berkas Pendukung lainnya dalam Seleksi Pengadaan Jasa Konsultansi ini.
7. Tidak Akan Menuntut Ganti Rugi dalam bentuk apapun apabila proses pemilihan
Penyedia Barang dan Jasa dibatalkan.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab.

Bandung, 22 Juli 2022

PT. Multi Pranata Mandiri Nusantara

Asep Tata Supriatna, ST

 Direktur

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Asep Tata Supriatna, ST

No. Identitas : 3211051410860002
Jabatan : Direktur
Bertindak untuk dan atas : PT. Multi Pranata Mandiri Nusantara
nama

dalam rangka pengadaan Pekerjaan Pengadaan Jasa Konsultansi Pengawasan

Bangunan Irigasi untuk Pengembangan/Perbaikan Air Irigasi Untuk Pertanian Dusun
Pasir Leutik Rt 02 Rw 07, Pembangunan Jaringan Irigasi Tersier Kelompok Tani Melati
Desa Sukasirnarasa Kecamatan Rancakalong pada Kelompok Kerja Pemilihan : Dinas
Pertanian Dan Ketahanan Pangan Kabupaten Sumedang Tahun Anggaran 2022,
dengan ini menyatakan bahwa :

1. tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme

(KKN);
2. akan melaporkan kepada PA/KPA/APIP jika mengetahui terjadinya
praktik Korupsi;
3. akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan
profesional untuk memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-
undangan;
4. apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA
INTEGRITAS ini, bersedia menerima sanksi administratif, menerima sanksi pencantuman
dalam Daftar Hitam, digugat secara perdata dan/atau dilaporkan secara pidana.

Bandung, 22 Juli 2022

PT. Multi Pranata Mandiri Nusantara
 Asep Tata Supriatna, ST
Direktur

FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI

UNTUK BADAN USAHA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Asep Tata Supriatna, ST
Jabatan : Direktur
Bertindak untuk dan : PT. Multi Pranata Mandiri Nusantara
atas nama
Alamat : G-Land Cilengkrang Residence Blok B No. 10,
RT./RW. : 001/011 Kelurahan Palasari Kecamatan
Cibiru Kota Bandung 40615
No. Telepon : (022) 63737629
No. Fax : -
E-mail : mpmn2020@gmail.com

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan
Akte Pendirian Perusahaan Nomor : 04, dari Notaris Rian Pratama, SH., M.Kn.
Tanggal 05 Maret 2020.
2. Saya bukan pegawai K/L/;
3. saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;
4. saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para
pihak yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan
ini;
5. badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam
pengawasan pengadilan, tidak pailit, dan kegiatan usahanya tidak sedang
dihentikan;
6. salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk
dalam Daftar Hitam;
7. data-data saya/badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut :

A. Data Administrasi
1. Nama Perusahaan : PT. Multi Pranata Mandiri Nusantara
2. Status :  Pusat Cabang
3. Alamat Kantor Pusat : G-Land Cilengkrang Residence Blok B No. 10,
RT./RW. : 001/011 Kelurahan Palasari Kecamatan
Cibiru Kota Bandung 40615
No. Telepon : (022) 63737629
No. Fax : -
E-mail : mpmn2020@gmail.com
4. Alamat Kantor : -
Cabang
No. Telepon : -
No. Fax : -
E-mail : -

B. Izin Usaha
1. IUJK : a. Nomor : 0220101741961
b. Tanggal 16 Juli 2020
2. Masa berlaku izin usaha : -
3. Instansi pemberi izin usaha : OSS Republik Indonesia

1. SIUP : a. Nomor : 0220101741961

b. Tanggal 16 Juli 2020
2. Masa berlaku izin usaha : -
3. Instansi pemberi izin usaha : OSS Republik Indonesia

1. NIB : a. Nomor : 0220101741961

b. Tanggal 16 Juli 2020
2. Masa berlaku izin usaha : -
3. Instansi pemberi izin usaha : OSS Republik Indonesia
C. Sertifikat Badan Usaha (SBU)
1. Pengawasan Rekayasa
(RE201; RE202; RE203)
2. Masa berlaku
3. Instansi penerbit
: a. No : 2-3273-14-086-1-10-992100
b. Tanggal 16 September 2020
: 15 September 2023
: LPJK

D. Sertifikat Lainnya (apabila dipersyaratkan)

1. Sertifikat : -
2. Masa berlaku : -

3. Instansi penerbit : -
1. Sertifikat : -
2. Masa berlaku : -
3. Instansi penerbit : -

E. Landasan Hukum Pendirian Badan Usaha

1. Akta Pendirian PT
a. Nomor : 04
b. Tanggal : 05 Maret 202
c. Notaris : Rian Pratama, SH., M.Kn
d. Nomor Pengesahan : AHU-0014343.AH.01.01.TAHUN 2020
Kementerian Hukum
dan HAM

2. Akta Perubahan Terakhir

a. Nomor : -
b. Tanggal : -
c. Notaris : -
d. Nomor Pengesahan : -
Kementerian Hukum
dan HAM
F. Pengelola Badan Usaha
1. Komisaris/Pengawas untuk Perseroan Terbatas (PT)
No. Nama No. KTP Jabatan
1 Permita Juliana, S.Farm. 3211055107940002 Komisaris

2. Direksi/Pengurus Badan Usaha

No. Nama No. KTP Jabatan
1 Asep Tata Supriatna, ST. 3211051410860002 Direktur

G. Data Keuangan
1. Susunan Kepemilikan Saham
No Nama No KTP Alamat %
1 Asep Tata 3211051410860002 G-Land Cilengkrang 70
Supriatna, ST. Residence Blok B
No. 10, RT./RW. :
001/011 Kelurahan
Palasari Kecamatan
Cibiru Kota Bandung
40615

2 Permita Juliana, 3211055107940002 G-Land Cilengkrang 30

S.Farm. Residence Blok B
No. 10, RT./RW. :
001/011 Kelurahan
Palasari Kecamatan
Cibiru Kota Bandung
40615

2. Pajak

1. NPWP : 94.616.340.9-429.000

2. Bukti Laporan : 83409406528224930952

Pajak Tahun Tgl. 30/04/2022
Terakhir
H. Data Pengalaman Perusahaan Dalam Kurun Waktu 4 Tahun Terakhir

Pengguna Jasa Kontrak Tanggal Selesai Menurut .. 7)

Nama Paket Bidang / Sub Bidang
No. Lokasi
Pekerjaan Pekerjaan Alamat / Nomor BA Serah
Nama Nomor / Tanggal Nilai (Rp.) Kontrak
Telepon Terima

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Dinas Perumahan dan

Pengawasan Pekerjaan RE202 - Jasa Jalan Caringin No. 103 Nomor SPK :
Kawasan Permukiman
Penerangan Jalan Pengawas Pekerjaan Kota Bandung, Jawa 050/05/TS/PENG-
1 Kota Bandung Pertanahan dan 60.986.475 30/04/2021 30/04/2021
Lingkungan (PJL) Kota Konstruksi Teknik Sipil Barat, 40223 Telepon PJL.1/DPKP3/2021
Pertamanan Kota
Bandung 1 Transportasi (022) 5410403 Tgl. 17 Maret 2021
Bandung
Jasa Konsultansi RE203 - Jasa Jalan Pembangunan No. Nomor : 02/PPK-
Pengawasan Pengawas Pekerjaan Dinas Pertanian 183 SP/PWS-
2 Kabupaten Garut 7.898.000 23/05/2021 23/05/2021
Pengembangan Konstruksi Teknik Sipil Kabupaten Garut Telp. (0262) 233152 PIPA/III/2021
Pipanisasi Pertanian Air Garut Tgl. 19 Maret 2021
Jasa Konsultansi RE203 - Jasa Jalan Pembangunan No.
Nomor : 02/PPK-
Pengawasan Pengawas Pekerjaan Dinas Pertanian 183
3 Kabupaten Garut SP/PWS-DP/III/2021 74.690.000 21/08/2021 21/08/2021
Peningkatan Dam Parit Konstruksi Teknik Sipil Kabupaten Garut Telp. (0262) 233152
Tgl. 23 Maret 2021
Pertanian Air Garut
Jalan Gandasari No. 151
RE104 - Jasa Desain
Telp. (022) 5891947 - Nomor : 027 / 305/
Kajian DED Terminal Rekayasa untuk Kabupaten Dinas Perhubungan
4 5891948 PPBJ.PL/DED 93.962.000 30/05/2021 30/05/2021
Wisata Modern Ciwidey Pekerjaan Teknik Sipil Bandung Kabupaten Bandung
Fax. (022) 5891513 Tgl. 29 Maret 2021
Transportasi
Soreang 40971
RE202 - Jasa Balai Layanan Usaha Desa Pusakajaya Utara Nomor :
Pengawasan Pengawas Pekerjaan Kabupaten Produksi Perikanan RT. 01 RW. 04 P.0625/BLUPPB/PL.4
5 48.780.000 11/10/2021 11/10/2021
Rehabilitasi Jembatan Konstruksi Teknik Sipil Karawang Budidaya (BLUPPB) Kecamatan Cilembar 20/IV/2021
Transportasi Kabupaten Karawang Kabupaten Karawang Tgl. 05 April 2021
RE103 - Jasa Desain
Kajian Teknis Biaya Jl. Lurah Kawi No. 1 Nomor : SP.SPK-
Rekayasa untuk
6 O&P SPAM Hulu BP Kota Batam Perum Jasa Tirta II Jatiluhur Kabupaten 03/PU.DPU/04/2021 144.661.000
Pekerjaan Teknik Sipil
Batam Purwakarta 41152 Tgl. 26 April 2021
Air
 Pengguna Jasa Kontrak Tanggal Selesai Menurut .. 7)
Nama Paket Bidang / Sub Bidang
No. Lokasi
Pekerjaan Pekerjaan Alamat / Nomor BA Serah
Nama Nomor / Tanggal Nilai (Rp.) Kontrak
Telepon Terima

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Jalan Asia - Afrika No.

Belanja Jasa RE103 - Jasa Desain
Dinas Perindustrian dan 146 Telp. (022) 4230897 - Nomor :
Konsultansi Peil Banjir Rekayasa untuk Kabupaten
7 Perdagangan Provinsi 4230898 Fax. (022) 2156/BJ-027/PDN 92.798.475 20/06/2021 20/06/2021
Pembangunan Pusat Pekerjaan Teknik Sipil Purwakarta
Jawa Barat 4200331 - 4230929 Tgl . 07 Mei 2021
Distribusi Provinsi Air
Bandung 40261
RE104 - Jasa Desain Jalan Indrakila No. 36
Belanja Penyusunan
Rekayasa untuk Kabupaten Dinas Perhubungan Telp. (0287) 381794 Fax.
8 Dokumen Kajian Trayek 41.500.000
Pekerjaan Teknik Sipil Kebumen Kabupaten Kebumen (0287) 381423
Angkudes
Transportasi Kebumen 54311
Jasa Konsultansi
Pengawasan RE201 - Jasa Jalan Pembangunan No. Nomor SPK : 02/PPK-
Pemeliharaan Bangunan Pengawas Pekerjaan Dinas Pertanian 183 SP/JPEW-
9 Kabupaten Garut 7.920.000 26/08/2021 26/08/2021
Gedung Taman Konstrujksi Bangunan Kabupaten Garut Telp. (0262) 233152 PBGTTP/VI/2021
Teknologi Pertanian Gedung Garut Tgl. 28 Juni 2021
(TTP)
Jasa Konsultansi
RE201 - Jasa Jalan Pembangunan No.
Pengawasan Perbaikan 02/PPK-SP/JPEW-
Pengawas Pekerjaan Dinas Pertanian 183
10 Jalan Gerbang Masuk Kabupaten Garut PJGMTTP/VI/2021 7.909.000 26/08/2021 26/08/2021
Konstrujksi Bangunan Kabupaten Garut Telp. (0262) 233152
Taman Teknologi Tgl. 28 Juni 2021
Gedung Garut
Pertanian (TTP)
Supervisi Kegiatan Komplek Perkantoran
RE202 - Jasa Nomor :
Pengawasan Lanjutan Dinas Sumber Daya Air Pemerintah Kabupaten
Pengawas Pekerjaan 602.3/064/PL/SPP/BK
11 Peningkatan Jalan Kabupaten Bekasi Bina Marga dan Bina Bekasi Desa Sukamahi 53.993.500 08/11/2021 08/11/2021
Konstruksi Teknik Sipil /DSDABMBK/2021
Cipayung - Pasir Konstruksi Kecamatan Cikarang
Transportasi Tgl. 10 Agustus 2021
Tanjung Pusat
Komplek Perkantoran
Supervisi Kegiatan RE202 - Jasa Nomor :
Dinas Sumber Daya Air Pemerintah Kabupaten
Pengawasan Pengawas Pekerjaan 602.3/062/PL/SPP/BK
12 Kabupaten Bekasi Bina Marga dan Bina Bekasi Desa Sukamahi 97.735.000 08/11/2021 08/11/2021
peningkatan Jalan Pulo Konstruksi Teknik Sipil /DSDABMBK/2021
Konstruksi Kecamatan Cikarang
Besar - Peundeuy Transportasi Tgl. 10 Agustus 2021
Pusat
Belanja Jasa Komplek Perkantoran
Non Konstruksi Bidang
Konsultansi Penelitian Dinas Ketahanan Pemerintah Kabupaten Nomor :
Pengembangan 12 September 12 September
13 Bidang Pertanian dan Kabupaten Bekasi Pangan Kabupaten Bekasi Desa Sukamahi 027/2161/DKP/2021 98.980.000
Pertanian dan 2021 2021
Pedesaan Analisis Bekasi Kecamatan Cikarang Tgl. 15 Juli 2021
Perdesaan
Neraca Bahan Makanan Pusat
 Pengguna Jasa Kontrak Tanggal Selesai Menurut .. 7)
Nama Paket Bidang / Sub Bidang
No. Lokasi
Pekerjaan Pekerjaan Alamat / Nomor BA Serah
Nama Nomor / Tanggal Nilai (Rp.) Kontrak
Telepon Terima

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Komplek Perkantoran
Belanja Jasa
RE201 - Jasa Pemerintah Kabupaten Nomor SPK :
Konsultansi
Pengawas Pekerjaan Dinas Pertanian Bekasi Gedung A-IV 800/6238/Sapras/202
14 Pengawasan Renovasi Kabupaten Bekasi 23.155.000 08/10/2021 08/10/2021
Konstrujksi Bangunan Kabupaten Bekasi Lantai 2 Desa Sukamahi 1
Balai Penyuluh
Gedung Kecamatan Cikarang Tgl. 10 Agustus 2021
Pertanian
Pusat - Bekasi 17811
Perencanaan Saluran
RE103 - Jasa Desain Jl. Raya Soreang -
Drainase Perkotaan Dinas Pekerjaan Umum 602.1/4/SPK/JP.DR.0
Rekayasa untuk Kabupaten Banjaran Km. 3 Telp.
15 Kecamatan Arjasari dan dan Tata Ruang 3.06-4/DPUTR/2021 99.001.600 01/06/2021 01/06/2021
Pekerjaan Teknik Sipil Bandung (022) 5892773 Fax. (022)
Cimaung / JP.DR.03.06- Kabupaten Bandung Tgl. 03 Mei 2021
Air 5892589
4
RE203 - Jasa Jl. Raya Soreang -
Supervisi Rehabilitasi Dinas Pekerjaan Umum 602.1/1/SPK/JS.SDA.
Pengawas Pekerjaan Kabupaten Banjaran Km. 3 Telp.
16 Bangunan Perkuatan dan Tata Ruang 01.25-1/DPUTR/2021 74.211.000 15/07/2021 15/07/2021
Konstruksi Teknik Sipil Bandung (022) 5892773 Fax. (022)
Tebing/JS.SDA.01.25-1 Kabupaten Bandung Tgl. 02 Juni 2021
Air 5892589
Nomor :
RE202 - Jasa
Konsultansi 027/01.0002/PL.01-
Pengawas Pekerjaan Dinas Pekerjaan Umum Jalan Cianjur No. 34 Kota
17 Pengawasan Kota Bandung Was.Pemb.Trot/SPK/ 90.750.000 29/11/2021 29/11/2021
Konstruksi Teknik Sipil Kota Bandung Bandung
Pembangunan Trotoar I PPKm/DPU/2021
Transportasi
Tgl. 30 Agustus 2021
Beban Jasa Konsultansi
Pengawasan Rekayasa
RE201 - Jasa Dinas Perumahan dan
Jasa Pengawasan Jl. Raya Soreang Km. 17 605.3/1422/SPK/Pws.
Pengawas Pekerjaan Kabupaten Kawasan Permukiman
18 Pekerjaan Konstruksi Telp. 5891184 Soreang 04/BIP/VI/2021 74.481.000
Konstrujksi Bangunan Bandung dan Pertanahan
Bangunan Gedung - 40912 Tgl. 14 Juni 2021
Gedung Kabupaten Bandung
Tipe A Pengawasan
Sanitasi
Pengawasan Sistem RE203 - Jasa Nomor :
Dinas Pekerjaan Umum
Penyediaan Air Minum Pengawas Pekerjaan Jalan Raya Samarang 602.2/01/SPK/PPK/P
19 Kabupaten Garut dan Penataan Ruang 63.723.000 16/09/2021 16/09/2021
(SPAM) Jaringan Konstruksi Teknik Sipil 117 Garut SPAM/PUPR/V/2021
Kabupaten Garut
Perpipaan II Air Tgl. 20 Mei 2021
RE104 - Jasa Desain
DED Pembangunan Dinas Pekerjaan Umum
Rekayasa untuk
20 Jalan Lingkungan Rw. 4 Kabupaten Lingga dan Tata Ruang 29.810.000
Pekerjaan Teknik Sipil
Kelurahan Dabo Lama Kabupaten Lingga
Transportasi
 Pengguna Jasa Kontrak Tanggal Selesai Menurut .. 7)
Nama Paket Bidang / Sub Bidang
No. Lokasi
Pekerjaan Pekerjaan Alamat / Nomor BA Serah
Nama Nomor / Tanggal Nilai (Rp.) Kontrak
Telepon Terima

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
DED Pembangunan RE104 - Jasa Desain
Dinas Pekerjaan Umum
Jalan Lingkungan Rw. Rekayasa untuk
21 Kabupaten Lingga dan Tata Ruang 29.755.000
05 Kelurahan Dabo Pekerjaan Teknik Sipil
Kabupaten Lingga
(samping RSUD Dabo) Transportasi
RE104 - Jasa Desain
DED Pembangunan Dinas Pekerjaan Umum
Rekayasa untuk
22 Jalan Lingkungan Rw. Kabupaten Lingga dan Tata Ruang 29.810.000
Pekerjaan Teknik Sipil
11 Kelurahan Dabo Kabupaten Lingga
Transportasi
Nomor :
RE104 - Jasa Desain 08/SP/PL/KPA-DED-
DED Pembangunan Dinas Pekerjaan Umum
Rekayasa untuk Jl. Istana Kota Baru Daik PIPKSDK/DPUTR/XI/
23 Jalan Lingkungan Desa Kabupaten Lingga dan Tata Ruang 29.755.000 15/11/2021 15/11/2021
Pekerjaan Teknik Sipil Lingga 2021
Tanjung Harapan Kabupaten Lingga
Transportasi Tgl. 01 November
2021
Nomor SPK : 02/PPK-
Jasa Konsultansi RE103 - Jasa Desain Jalan Pembangunan No.
SPK/PETA-
Pendataan dan Rekayasa untuk Dinas Pertanian 183
24 Kabupaten Garut DATA/XI/2021 99.880.000 30/11/2021 30/11/2021
Pemetaan Infrastruktur Pekerjaan Teknik Sipil Kabupaten Garut Telp. (0262) 233152
Tgl. 01 November
Pertanian Air Garut
2021
Belanja jasa konsultan
pengawasan
Dinas Kesehatan
25 pemeliharaan bangunan Kabupaten Bekasi 3.993.000
Kabupaten Bekasi
di FKTP Puskesmas
Karangbahagia
Nomor SPK :
RE104 - Jasa Desain 027/01.0002/PL.03-
Perencanaan Teknik Rekayasa untuk Dinas Pekerjaan Umum Jalan Cianjur No. 34 Kota Prc.Jal
26 Kota Bandung 38.986.200 17/11/2021 17/11/2021
Jalan III Pekerjaan Teknik Sipil Kota Bandung Bandung Jemb/SPK/PPKM/DP
Transportasi U/2021
Tgl. 19 Oktober 2021
Belanja Jasa Tenaga
Ahli - Pengawasan Dinas Pekerjaan Umum
27 Kota Bandung 64.900.000
Teknis Penerangan Kota Bandung
Jalan 2
 Pengguna Jasa Kontrak Tanggal Selesai Menurut .. 7)
Nama Paket Bidang / Sub Bidang
No. Lokasi
Pekerjaan Pekerjaan Alamat / Nomor BA Serah
Nama Nomor / Tanggal Nilai (Rp.) Kontrak
Telepon Terima

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Pengawasan PSU Kabupaten
28 74.476.600
Perdesaan Bandung
Nomor SPK : 02/PPK-
RE203 - Jasa Jalan Pembangunan No.
Jasa Konsultansi SPK/PWS.SPRNK/XI/
Pengawas Pekerjaan Dinas Pertanian 183
29 Pengawasan Irigasi Kabupaten Garut 2021 7.920.000 17/12/2021 17/12/2021
Konstruksi Teknik Sipil Kabupaten Garut Telp. (0262) 233152
Sprinkler Tgl. 18 November
Air Garut
2021
Nomor :
RE202 - Jasa 10/SP/PL/KPA-DED-
Pengawasan Jalan Dinas Pekerjaan Umum
Pengawas Pekerjaan Jl. Istana Kota Baru Daik PIPKSDK/DPUTR/XI/
30 Lingkungan Kelurahan Kabupaten Lingga dan Tata Ruang 19.690.000 21/12/2021 21/12/2021
Konstruksi Teknik Sipil Lingga 2021
Sungai Lumpur Kabupaten Lingga
Transportasi Tgl. 22 November
2021
Nomor :
Pengawasan RE202 - Jasa 09/SP/PL/KPA-PWS-
Dinas Pekerjaan Umum
Pembangunan Jalan Pengawas Pekerjaan Jl. Istana Kota Baru Daik PIPKSDK/DPUTR/XI/
31 Kabupaten Lingga dan Tata Ruang 19.690.000 22/12/2021 22/12/2021
Lingkungan Kelurahan Konstruksi Teknik Sipil Lingga 2021
Kabupaten Lingga
Raya Transportasi Tgl. 23 November
2021
Nomor : 05/SPPBJ-
RE103 - Jasa Desain PL/KPA-DED-
DED Pembangunan Dinas Pekerjaan Umum
Rekayasa untuk Jl. Istana Kota Baru Daik PPSPAM/DPUTR/XI/2
32 Rumah Pompa Kolong Kabupaten Lingga dan Tata Ruang 64.625.000 18/12/2021 18/12/2021
Pekerjaan Teknik Sipil Lingga 021
Seraya (1 PKT) Kabupaten Lingga
Air Tgl. 19 November
2021
Nomor : 06/SPPBJ-
RE103 - Jasa Desain PL/KPA-DED-
Dinas Pekerjaan Umum
DED Pembangunan Rekayasa untuk Jl. Istana Kota Baru Daik PPSPAM/DPUTR/XI/2
33 Kabupaten Lingga dan Tata Ruang 99.495.000 18/12/2021 18/12/2021
SPAM Desa Marok Tua Pekerjaan Teknik Sipil Lingga 021
Kabupaten Lingga
Air Tgl. 19 November
2021
 Pengguna Jasa Kontrak Tanggal Selesai Menurut .. 7)
Nama Paket Bidang / Sub Bidang
No. Lokasi
Pekerjaan Pekerjaan Alamat / Nomor BA Serah
Nama Nomor / Tanggal Nilai (Rp.) Kontrak
Telepon Terima

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Nomor : 12/SPPBJ-
DED Peningkatan RE103 - Jasa Desain PL/KPA-DED-
Dinas Pekerjaan Umum
Sarana & Prasarana Rekayasa untuk Jl. Istana Kota Baru Daik PPSPAM/DPUTR/XI/2
34 Kabupaten Lingga dan Tata Ruang 72.710.000 21/12/2021 21/12/2021
PDAM Dabo (Reservoar Pekerjaan Teknik Sipil Lingga 021
Kabupaten Lingga
Bukit Timah) Air Tgl. 22 November
2021
Nomor :
Pengawasan RE201 - Jasa 11/SP/PL/KPA-PWS-
Dinas Pekerjaan Umum
Peningkatan Interior Pengawas Pekerjaan Jl. Istana Kota Baru Daik PBGWDKPIMB/DPUT
35 Kabupaten Lingga dan Tata Ruang 19.690.000 22/12/2021 22/12/2021
Ruang Rapat & Konstrujksi Bangunan Lingga R/XI/2021
Kabupaten Lingga
Resepsionis DPUTR Gedung Tgl. 22 November
2021
Nomor :
RE201 - Jasa 12/SP/PL/KPA-PWS-
Pengawasan Dinas Pekerjaan Umum
Pengawas Pekerjaan Jl. Istana Kota Baru Daik PBGWDKPIMB/DPUT
36 Peningkatan Interior Kabupaten Lingga dan Tata Ruang 18.865.000 21/12/2021 21/12/2021
Konstrujksi Bangunan Lingga R/XI/2021
Ruang Polres Lingga Kabupaten Lingga
Gedung Tgl. 22 November
2021
Pengawasan RE201 - Jasa
Dinas Pekerjaan Umum
Peningkatan Interior Pengawas Pekerjaan
37 Kabupaten Lingga dan Tata Ruang 15.730.000
Kantor Kejaksaan Daik Konstrujksi Bangunan
Kabupaten Lingga
Lingga Gedung
Nomor :
DED Pembangunan RE103 - Jasa Desain
Dinas Perumahan dan 05/SPK/PA.PL/P.SU/
Semenisasi JL. Tiram Rekayasa untuk Jl. Komplek Perumahan
38 Kabupaten Lingga Kawasan Permukiman DPKP/XI/2021 29.953.000 24/12/2021 24/12/2021
RT.04/RW.04 Sekop Pekerjaan Teknik Sipil Dinas Pemkab Lingga
Kabupaten Lingga Tgl. 25 November
Laut Air
2021
Nomor :
DED Pembangunan RE103 - Jasa Desain
Dinas Perumahan dan 06/SPK/PA.PL/P.SU/
Semenisasi Jl. Pelajar Rekayasa untuk Jl. Komplek Perumahan
39 Kabupaten Lingga Kawasan Permukiman DPKP/XI/2021 29.953.000 24/12/2021 24/12/2021
RT. 04 / RW. 08 Kel. Pekerjaan Teknik Sipil Dinas Pemkab Lingga
Kabupaten Lingga Tgl. 25 November
Dabo Kec. Singkep Air
2021
Nomor :
RE102 - Jasa Desain
15/SP/PL/KPA-DED-
Rekayasa Untuk Dinas Pekerjaan Umum
DED Pembangunan Jl. Istana Kota Baru Daik PBGWDKPIMB/DPUT
40 Konstruksi Pondasi Kabupaten Lingga dan Tata Ruang 69.630.000 24/12/2021 24/12/2021
Kantor Kodim Lingga R/XI/2021
Serta Struktur Kabupaten Lingga
Tgl. 25 November
Bangunan
2021
 Pengguna Jasa Kontrak Tanggal Selesai Menurut .. 7)
Nama Paket Bidang / Sub Bidang
No. Lokasi
Pekerjaan Pekerjaan Alamat / Nomor BA Serah
Nama Nomor / Tanggal Nilai (Rp.) Kontrak
Telepon Terima

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
RE104 - Jasa Desain Jl. Raya Soreang - 602.1/24/SPK-
Perencanaan Gerbang Dinas Pekerjaan Umum
Rekayasa untuk Kabupaten Banjaran Km. 3 Telp. 01.22.02/Prc.Akses.B 02 September 02 September
41 Akses Balerame dan Tata Ruang 49.405.000
Pekerjaan Teknik Sipil Bandung (022) 5892773 Fax. (022) alerame/DPUTR/2021 2021 2021
Kabupaten Bandung Kabupaten Bandung
Transportasi 5892589 Tgl. 04 Agustus 2021
Penyusunan Rencana
Pengelolaan dan RE103 - Jasa Desain SPK.47/PUR.10/OP/2
Pengembangan Irigasi Rekayasa untuk Provinsi Jawa Dinas Sumber Daya Air Jalan Braga No. 137 021 15 Desember 15 Desember
42 99.550.000
(RP2I) Wilayah Sungai Pekerjaan Teknik Sipil Barat Provinsi Jawa Barat Bandung Tgl. 15 November 2021 2021
Cimanuk - Air 2021
Cisanggarung
Pengawasan
Pembangunan Lapang
Nomor SPK :
Olahraga/Upacara RE201 - Jasa
027/017.PPK-
SMPN 56, 32, 65, 66, Pengawas Pekerjaan Dinas Pendidikan Kota Jl. Jendral A. Yani No.
43 Kota Bandung SPK/PWS.LPNG.SM 76.201.000 10/12/2021 10/12/2021
41, 42, 50 , 53 Konstrujksi Bangunan Bandung 239 Bandung
P/PPSMP/2021
Pembangunan Pagar Gedung
Tgl. 11 Oktober 2021
SMPN 27 Pembangunan
Toilet SPM 41, 53
IDB.02.09.JK3 / RE104 - Jasa Desain 602/01/SPK/IDB.02.0
Dinas Pekerjaan Umum
Inventarisasi Data Rekayasa untuk Kabupaten Jl. Raya Soreang - 9.JK3/DPUTR/2021
44 dan Tata Ruang 99.900.000
Bangunan Pelengkap Pekerjaan Teknik Sipil Bandung Banjaran Km. 3 Tgl. 09 November
Kabupaten Bandung
TPT Jalan Wilayah III Transportasi 2021
027/01.14/SPK/KAJIA
N.TEKSTIL/SARUNG.
Dinas Pariwisata dan Komplek Pemda
Kajian Sejarah Non Konstruksi Bidang Kabupaten MAJALAYA/DISPARB
45 Kebudayaan Kabupaten Kabupaten Bandung Jl. 74.272.000
Tekstil/Sarung Majalaya Pariwisata Bandung UD/2021
Bandung Raya Soreang Km. 17
Tgl. 16 November
2021
Dinas Pekerjaan Umum
Belanja Jasa Jl. Raya Padalarang -
Kabupaten dan Tata Ruang
46 Konsultansi Penyusunan Cisarua Km. 2 Komplek 61.380.000
Bandung Barat Kabupaten Bandung
SOP Teknis PKKPR Pemkab Bandung Barat
Barat
 Pengguna Jasa Kontrak Tanggal Selesai Menurut .. 7)
Nama Paket Bidang / Sub Bidang
No. Lokasi
Pekerjaan Pekerjaan Alamat / Nomor BA Serah
Nama Nomor / Tanggal Nilai (Rp.) Kontrak
Telepon Terima

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
RE201 - Jasa Dinas Perumahan dan
Pengawasan Komplek Pemda 663/4/SPK/PWS.BAN
Pengawas Pekerjaan Kabupaten Kawasan Permukiman
47 Infrastruktur Perdesaan Kabupaten Bandung Jl. GUB-PSU-1/2021 74.162.000
Konstrujksi Bangunan Bandung dan Pertanahan
(PSU) Raya Soreang Km. 17 Tgl. 28 Mei 2021
Gedung Kabupaten Bandung
Komplek Perkantoran
Nomor SPK :
RE203 - Jasa Pemerintah Kabupaten
Pengawasan Fisik (Dam 800/8667A/DISTAN/2
Pengawas Pekerjaan Dinas Pertanian Bekasi Gedung A-IV
48 Parit dan Percontohan Kabupaten Bekasi 021 16.060.000 17/12/2021 17/12/2021
Konstruksi Teknik Sipil Kabupaten Bekasi Lantai 2 Desa Sukamahi
Kandang Ternak) Tgl. 16 November
Air Kecamatan Cikarang
2021
Pusat - Bekasi 17811
Nomor :
RE201 - Jasa Jl. Raya Soreang - 602.1/52/SPK-
Pengawasan Rehab Dinas Pekerjaan Umum
Pengawas Pekerjaan Kabupaten Banjaran Km. 3 Telp. 01.22.02/Pws.Gd.DS/
49 Gedung Dewi Sartika dan Tata Ruang 49.500.000 26/12/2021 26/12/2021
Konstrujksi Bangunan Bandung (022) 5892773 Fax. (022) DPUTR/2021
(APBD-P) Kabupaten Bandung
Gedung 5892589 Tgl. 12 November
2021
Pengawasan
Jl. Raya Soreang -
Pembangunan Dinas Pekerjaan Umum
Kabupaten Banjaran Km. 3 Telp.
50 Bangunan Pelengkap dan Tata Ruang 49.647.600
Bandung (022) 5892773 Fax. (022)
Jalan Perubahan 1 Kabupaten Bandung
5892589
(APBN-P)
Perencanaan
Kabupaten Dinas Pertanian
51 Pembangunan Kandang 18.920.000
Bandung Kabupaten Bandung
Domba
Pengawasan
Dinas Perhubungan
52 Pemeliharaan Gedung Kota Bandung 19.635.000
Kota Bandung
Kantor Babatan
Dinas Perumahan dan
Perencanaan Sanitasi
Kabupaten Kawasan Permukiman
53 10 Lokasi Tersebar di 91.672.900
Bandung dan Pertanahan
kab. Bandung
Kabupaten Bandung
Supervisi Rehabilitasi
RE203 - Jasa Jl. Raya Soreang - Nomor :
dan Pemeliharaan Dinas Pekerjaan Umum
Pengawas Pekerjaan Kabupaten Banjaran Km. 3 Telp. 602.1/7/SPK/JS.SDA.
54 Bantaran dan Tanggul dan Tata Ruang 49.500.000 13/02/2021 13/02/2021
Konstruksi Teknik Sipil Bandung (022) 5892773 Fax. (022) 01.7/DPUTR/2021
Sungai Wilayah 7 / Kabupaten Bandung
Air 5892589 Tgl. 15 Januari 2021
JS.SDA.01.24-7
I. Data Personil (Tenaga ahli tetap badan usaha)

TGL/BLN/THN JABATAN DLM PENGALAMAN PROFESI/ TAHUN SERTIFIKAT/

NO. NAMA TINGKAT PENDIDIKAN
LAHIR PEKERJAAN KERJA (TAHUN) KEAHLIAN IJAZAH

1 2 3 4 5 6 7 8

1 Indra Zainal Aripin, Tasikmalaya,1 Tenaga Ahli 11 Ahli Sipil -

S1 Teknik Sipil Universitas Siliwangi 2013
ST 9 Mei 1989
2 Ahmad Rivaldi Ciamis, 27 Pengawas 10 Pengawas
-
April 1994 SMK Nasional Cilapap 2012 Lapangan Lapangan

3 Adi Ramdan Majalengka, Pengawas 3 Pengawas

-
12 Januari S1 Teknik Sipil ITENAS 2019 Lapangan Lapangan
1996
4 Arif ABD Rahman Tasikmalaya,5 Administrasi 8 Administrasi -
SMK Negri 2 Tasikmalaya 2014
Januari 1995
Data Pengalaman Perusahaan Dalam Kurun Waktu 10 Tahun Terakhir

Pengguna Jasa Kontrak Tanggal Selesai Menurut .. 7)

Nama Paket Bidang / Sub Bidang
No. Lokasi
Pekerjaan Pekerjaan Alamat / Nomor BA Serah
Nama Nomor / Tanggal Nilai (Rp.) Kontrak
Telepon Terima

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Dinas Perumahan dan

Pengawasan Pekerjaan RE202 - Jasa Jalan Caringin No. 103 Nomor SPK :
Kawasan Permukiman
Penerangan Jalan Pengawas Pekerjaan Kota Bandung, Jawa 050/05/TS/PENG-
1 Kota Bandung Pertanahan dan 60.986.475 30/04/2021 30/04/2021
Lingkungan (PJL) Kota Konstruksi Teknik Sipil Barat, 40223 Telepon PJL.1/DPKP3/2021
Pertamanan Kota
Bandung 1 Transportasi (022) 5410403 Tgl. 17 Maret 2021
Bandung
Jasa Konsultansi RE203 - Jasa Jalan Pembangunan No. Nomor : 02/PPK-
Pengawasan Pengawas Pekerjaan Dinas Pertanian 183 SP/PWS-
2 Kabupaten Garut 7.898.000 23/05/2021 23/05/2021
Pengembangan Konstruksi Teknik Sipil Kabupaten Garut Telp. (0262) 233152 PIPA/III/2021
Pipanisasi Pertanian Air Garut Tgl. 19 Maret 2021
Jasa Konsultansi RE203 - Jasa Jalan Pembangunan No.
Nomor : 02/PPK-
Pengawasan Pengawas Pekerjaan Dinas Pertanian 183
3 Kabupaten Garut SP/PWS-DP/III/2021 74.690.000 21/08/2021 21/08/2021
Peningkatan Dam Parit Konstruksi Teknik Sipil Kabupaten Garut Telp. (0262) 233152
Tgl. 23 Maret 2021
Pertanian Air Garut
Jalan Gandasari No. 151
RE104 - Jasa Desain
Telp. (022) 5891947 - Nomor : 027 / 305/
Kajian DED Terminal Rekayasa untuk Kabupaten Dinas Perhubungan
4 5891948 PPBJ.PL/DED 93.962.000 30/05/2021 30/05/2021
Wisata Modern Ciwidey Pekerjaan Teknik Sipil Bandung Kabupaten Bandung
Fax. (022) 5891513 Tgl. 29 Maret 2021
Transportasi
Soreang 40971
RE202 - Jasa Balai Layanan Usaha Desa Pusakajaya Utara Nomor :
Pengawasan Pengawas Pekerjaan Kabupaten Produksi Perikanan RT. 01 RW. 04 P.0625/BLUPPB/PL.4
5 48.780.000 11/10/2021 11/10/2021
Rehabilitasi Jembatan Konstruksi Teknik Sipil Karawang Budidaya (BLUPPB) Kecamatan Cilembar 20/IV/2021
Transportasi Kabupaten Karawang Kabupaten Karawang Tgl. 05 April 2021
RE103 - Jasa Desain
Kajian Teknis Biaya Jl. Lurah Kawi No. 1 Nomor : SP.SPK-
Rekayasa untuk
6 O&P SPAM Hulu BP Kota Batam Perum Jasa Tirta II Jatiluhur Kabupaten 03/PU.DPU/04/2021 144.661.000
Pekerjaan Teknik Sipil
Batam Purwakarta 41152 Tgl. 26 April 2021
Air
 Pengguna Jasa Kontrak Tanggal Selesai Menurut .. 7)
Nama Paket Bidang / Sub Bidang
No. Lokasi
Pekerjaan Pekerjaan Alamat / Nomor BA Serah
Nama Nomor / Tanggal Nilai (Rp.) Kontrak
Telepon Terima

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Jalan Asia - Afrika No.

Belanja Jasa RE103 - Jasa Desain
Dinas Perindustrian dan 146 Telp. (022) 4230897 - Nomor :
Konsultansi Peil Banjir Rekayasa untuk Kabupaten
7 Perdagangan Provinsi 4230898 Fax. (022) 2156/BJ-027/PDN 92.798.475 20/06/2021 20/06/2021
Pembangunan Pusat Pekerjaan Teknik Sipil Purwakarta
Jawa Barat 4200331 - 4230929 Tgl . 07 Mei 2021
Distribusi Provinsi Air
Bandung 40261
RE104 - Jasa Desain Jalan Indrakila No. 36
Belanja Penyusunan
Rekayasa untuk Kabupaten Dinas Perhubungan Telp. (0287) 381794 Fax.
8 Dokumen Kajian Trayek 41.500.000
Pekerjaan Teknik Sipil Kebumen Kabupaten Kebumen (0287) 381423
Angkudes
Transportasi Kebumen 54311
Jasa Konsultansi
Pengawasan RE201 - Jasa Jalan Pembangunan No. Nomor SPK : 02/PPK-
Pemeliharaan Bangunan Pengawas Pekerjaan Dinas Pertanian 183 SP/JPEW-
9 Kabupaten Garut 7.920.000 26/08/2021 26/08/2021
Gedung Taman Konstrujksi Bangunan Kabupaten Garut Telp. (0262) 233152 PBGTTP/VI/2021
Teknologi Pertanian Gedung Garut Tgl. 28 Juni 2021
(TTP)
Jasa Konsultansi
RE201 - Jasa Jalan Pembangunan No.
Pengawasan Perbaikan 02/PPK-SP/JPEW-
Pengawas Pekerjaan Dinas Pertanian 183
10 Jalan Gerbang Masuk Kabupaten Garut PJGMTTP/VI/2021 7.909.000 26/08/2021 26/08/2021
Konstrujksi Bangunan Kabupaten Garut Telp. (0262) 233152
Taman Teknologi Tgl. 28 Juni 2021
Gedung Garut
Pertanian (TTP)
Supervisi Kegiatan Komplek Perkantoran
RE202 - Jasa Nomor :
Pengawasan Lanjutan Dinas Sumber Daya Air Pemerintah Kabupaten
Pengawas Pekerjaan 602.3/064/PL/SPP/BK
11 Peningkatan Jalan Kabupaten Bekasi Bina Marga dan Bina Bekasi Desa Sukamahi 53.993.500 08/11/2021 08/11/2021
Konstruksi Teknik Sipil /DSDABMBK/2021
Cipayung - Pasir Konstruksi Kecamatan Cikarang
Transportasi Tgl. 10 Agustus 2021
Tanjung Pusat
Komplek Perkantoran
Supervisi Kegiatan RE202 - Jasa Nomor :
Dinas Sumber Daya Air Pemerintah Kabupaten
Pengawasan Pengawas Pekerjaan 602.3/062/PL/SPP/BK
12 Kabupaten Bekasi Bina Marga dan Bina Bekasi Desa Sukamahi 97.735.000 08/11/2021 08/11/2021
peningkatan Jalan Pulo Konstruksi Teknik Sipil /DSDABMBK/2021
Konstruksi Kecamatan Cikarang
Besar - Peundeuy Transportasi Tgl. 10 Agustus 2021
Pusat
Belanja Jasa Komplek Perkantoran
Non Konstruksi Bidang
Konsultansi Penelitian Dinas Ketahanan Pemerintah Kabupaten Nomor :
Pengembangan 12 September 12 September
13 Bidang Pertanian dan Kabupaten Bekasi Pangan Kabupaten Bekasi Desa Sukamahi 027/2161/DKP/2021 98.980.000
Pertanian dan 2021 2021
Pedesaan Analisis Bekasi Kecamatan Cikarang Tgl. 15 Juli 2021
Perdesaan
Neraca Bahan Makanan Pusat
 Pengguna Jasa Kontrak Tanggal Selesai Menurut .. 7)
Nama Paket Bidang / Sub Bidang
No. Lokasi
Pekerjaan Pekerjaan Alamat / Nomor BA Serah
Nama Nomor / Tanggal Nilai (Rp.) Kontrak
Telepon Terima

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Komplek Perkantoran
Belanja Jasa
RE201 - Jasa Pemerintah Kabupaten Nomor SPK :
Konsultansi
Pengawas Pekerjaan Dinas Pertanian Bekasi Gedung A-IV 800/6238/Sapras/202
14 Pengawasan Renovasi Kabupaten Bekasi 23.155.000 08/10/2021 08/10/2021
Konstrujksi Bangunan Kabupaten Bekasi Lantai 2 Desa Sukamahi 1
Balai Penyuluh
Gedung Kecamatan Cikarang Tgl. 10 Agustus 2021
Pertanian
Pusat - Bekasi 17811
Perencanaan Saluran
RE103 - Jasa Desain Jl. Raya Soreang -
Drainase Perkotaan Dinas Pekerjaan Umum 602.1/4/SPK/JP.DR.0
Rekayasa untuk Kabupaten Banjaran Km. 3 Telp.
15 Kecamatan Arjasari dan dan Tata Ruang 3.06-4/DPUTR/2021 99.001.600 01/06/2021 01/06/2021
Pekerjaan Teknik Sipil Bandung (022) 5892773 Fax. (022)
Cimaung / JP.DR.03.06- Kabupaten Bandung Tgl. 03 Mei 2021
Air 5892589
4
RE203 - Jasa Jl. Raya Soreang -
Supervisi Rehabilitasi Dinas Pekerjaan Umum 602.1/1/SPK/JS.SDA.
Pengawas Pekerjaan Kabupaten Banjaran Km. 3 Telp.
16 Bangunan Perkuatan dan Tata Ruang 01.25-1/DPUTR/2021 74.211.000 15/07/2021 15/07/2021
Konstruksi Teknik Sipil Bandung (022) 5892773 Fax. (022)
Tebing/JS.SDA.01.25-1 Kabupaten Bandung Tgl. 02 Juni 2021
Air 5892589
Nomor :
RE202 - Jasa
Konsultansi 027/01.0002/PL.01-
Pengawas Pekerjaan Dinas Pekerjaan Umum Jalan Cianjur No. 34 Kota
17 Pengawasan Kota Bandung Was.Pemb.Trot/SPK/ 90.750.000 29/11/2021 29/11/2021
Konstruksi Teknik Sipil Kota Bandung Bandung
Pembangunan Trotoar I PPKm/DPU/2021
Transportasi
Tgl. 30 Agustus 2021
Beban Jasa Konsultansi
Pengawasan Rekayasa
RE201 - Jasa Dinas Perumahan dan
Jasa Pengawasan Jl. Raya Soreang Km. 17 605.3/1422/SPK/Pws.
Pengawas Pekerjaan Kabupaten Kawasan Permukiman
18 Pekerjaan Konstruksi Telp. 5891184 Soreang 04/BIP/VI/2021 74.481.000
Konstrujksi Bangunan Bandung dan Pertanahan
Bangunan Gedung - 40912 Tgl. 14 Juni 2021
Gedung Kabupaten Bandung
Tipe A Pengawasan
Sanitasi
Pengawasan Sistem RE203 - Jasa Nomor :
Dinas Pekerjaan Umum
Penyediaan Air Minum Pengawas Pekerjaan Jalan Raya Samarang 602.2/01/SPK/PPK/P
19 Kabupaten Garut dan Penataan Ruang 63.723.000 16/09/2021 16/09/2021
(SPAM) Jaringan Konstruksi Teknik Sipil 117 Garut SPAM/PUPR/V/2021
Kabupaten Garut
Perpipaan II Air Tgl. 20 Mei 2021
RE104 - Jasa Desain
DED Pembangunan Dinas Pekerjaan Umum
Rekayasa untuk
20 Jalan Lingkungan Rw. 4 Kabupaten Lingga dan Tata Ruang 29.810.000
Pekerjaan Teknik Sipil
Kelurahan Dabo Lama Kabupaten Lingga
Transportasi
 Pengguna Jasa Kontrak Tanggal Selesai Menurut .. 7)
Nama Paket Bidang / Sub Bidang
No. Lokasi
Pekerjaan Pekerjaan Alamat / Nomor BA Serah
Nama Nomor / Tanggal Nilai (Rp.) Kontrak
Telepon Terima

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
DED Pembangunan RE104 - Jasa Desain
Dinas Pekerjaan Umum
Jalan Lingkungan Rw. Rekayasa untuk
21 Kabupaten Lingga dan Tata Ruang 29.755.000
05 Kelurahan Dabo Pekerjaan Teknik Sipil
Kabupaten Lingga
(samping RSUD Dabo) Transportasi
RE104 - Jasa Desain
DED Pembangunan Dinas Pekerjaan Umum
Rekayasa untuk
22 Jalan Lingkungan Rw. Kabupaten Lingga dan Tata Ruang 29.810.000
Pekerjaan Teknik Sipil
11 Kelurahan Dabo Kabupaten Lingga
Transportasi
Nomor :
RE104 - Jasa Desain 08/SP/PL/KPA-DED-
DED Pembangunan Dinas Pekerjaan Umum
Rekayasa untuk Jl. Istana Kota Baru Daik PIPKSDK/DPUTR/XI/
23 Jalan Lingkungan Desa Kabupaten Lingga dan Tata Ruang 29.755.000 15/11/2021 15/11/2021
Pekerjaan Teknik Sipil Lingga 2021
Tanjung Harapan Kabupaten Lingga
Transportasi Tgl. 01 November
2021
Nomor SPK : 02/PPK-
Jasa Konsultansi RE103 - Jasa Desain Jalan Pembangunan No.
SPK/PETA-
Pendataan dan Rekayasa untuk Dinas Pertanian 183
24 Kabupaten Garut DATA/XI/2021 99.880.000 30/11/2021 30/11/2021
Pemetaan Infrastruktur Pekerjaan Teknik Sipil Kabupaten Garut Telp. (0262) 233152
Tgl. 01 November
Pertanian Air Garut
2021
Belanja jasa konsultan
pengawasan
Dinas Kesehatan
25 pemeliharaan bangunan Kabupaten Bekasi 3.993.000
Kabupaten Bekasi
di FKTP Puskesmas
Karangbahagia
Nomor SPK :
RE104 - Jasa Desain 027/01.0002/PL.03-
Perencanaan Teknik Rekayasa untuk Dinas Pekerjaan Umum Jalan Cianjur No. 34 Kota Prc.Jal
26 Kota Bandung 38.986.200 17/11/2021 17/11/2021
Jalan III Pekerjaan Teknik Sipil Kota Bandung Bandung Jemb/SPK/PPKM/DP
Transportasi U/2021
Tgl. 19 Oktober 2021
Belanja Jasa Tenaga
Ahli - Pengawasan Dinas Pekerjaan Umum
27 Kota Bandung 64.900.000
Teknis Penerangan Kota Bandung
Jalan 2
 Pengguna Jasa Kontrak Tanggal Selesai Menurut .. 7)
Nama Paket Bidang / Sub Bidang
No. Lokasi
Pekerjaan Pekerjaan Alamat / Nomor BA Serah
Nama Nomor / Tanggal Nilai (Rp.) Kontrak
Telepon Terima

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Pengawasan PSU Kabupaten
28 74.476.600
Perdesaan Bandung
Nomor SPK : 02/PPK-
RE203 - Jasa Jalan Pembangunan No.
Jasa Konsultansi SPK/PWS.SPRNK/XI/
Pengawas Pekerjaan Dinas Pertanian 183
29 Pengawasan Irigasi Kabupaten Garut 2021 7.920.000 17/12/2021 17/12/2021
Konstruksi Teknik Sipil Kabupaten Garut Telp. (0262) 233152
Sprinkler Tgl. 18 November
Air Garut
2021
Nomor :
RE202 - Jasa 10/SP/PL/KPA-DED-
Pengawasan Jalan Dinas Pekerjaan Umum
Pengawas Pekerjaan Jl. Istana Kota Baru Daik PIPKSDK/DPUTR/XI/
30 Lingkungan Kelurahan Kabupaten Lingga dan Tata Ruang 19.690.000 21/12/2021 21/12/2021
Konstruksi Teknik Sipil Lingga 2021
Sungai Lumpur Kabupaten Lingga
Transportasi Tgl. 22 November
2021
Nomor :
Pengawasan RE202 - Jasa 09/SP/PL/KPA-PWS-
Dinas Pekerjaan Umum
Pembangunan Jalan Pengawas Pekerjaan Jl. Istana Kota Baru Daik PIPKSDK/DPUTR/XI/
31 Kabupaten Lingga dan Tata Ruang 19.690.000 22/12/2021 22/12/2021
Lingkungan Kelurahan Konstruksi Teknik Sipil Lingga 2021
Kabupaten Lingga
Raya Transportasi Tgl. 23 November
2021
Nomor : 05/SPPBJ-
RE103 - Jasa Desain PL/KPA-DED-
DED Pembangunan Dinas Pekerjaan Umum
Rekayasa untuk Jl. Istana Kota Baru Daik PPSPAM/DPUTR/XI/2
32 Rumah Pompa Kolong Kabupaten Lingga dan Tata Ruang 64.625.000 18/12/2021 18/12/2021
Pekerjaan Teknik Sipil Lingga 021
Seraya (1 PKT) Kabupaten Lingga
Air Tgl. 19 November
2021
Nomor : 06/SPPBJ-
RE103 - Jasa Desain PL/KPA-DED-
Dinas Pekerjaan Umum
DED Pembangunan Rekayasa untuk Jl. Istana Kota Baru Daik PPSPAM/DPUTR/XI/2
33 Kabupaten Lingga dan Tata Ruang 99.495.000 18/12/2021 18/12/2021
SPAM Desa Marok Tua Pekerjaan Teknik Sipil Lingga 021
Kabupaten Lingga
Air Tgl. 19 November
2021
 Pengguna Jasa Kontrak Tanggal Selesai Menurut .. 7)
Nama Paket Bidang / Sub Bidang
No. Lokasi
Pekerjaan Pekerjaan Alamat / Nomor BA Serah
Nama Nomor / Tanggal Nilai (Rp.) Kontrak
Telepon Terima

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Nomor : 12/SPPBJ-
DED Peningkatan RE103 - Jasa Desain PL/KPA-DED-
Dinas Pekerjaan Umum
Sarana & Prasarana Rekayasa untuk Jl. Istana Kota Baru Daik PPSPAM/DPUTR/XI/2
34 Kabupaten Lingga dan Tata Ruang 72.710.000 21/12/2021 21/12/2021
PDAM Dabo (Reservoar Pekerjaan Teknik Sipil Lingga 021
Kabupaten Lingga
Bukit Timah) Air Tgl. 22 November
2021
Nomor :
Pengawasan RE201 - Jasa 11/SP/PL/KPA-PWS-
Dinas Pekerjaan Umum
Peningkatan Interior Pengawas Pekerjaan Jl. Istana Kota Baru Daik PBGWDKPIMB/DPUT
35 Kabupaten Lingga dan Tata Ruang 19.690.000 22/12/2021 22/12/2021
Ruang Rapat & Konstrujksi Bangunan Lingga R/XI/2021
Kabupaten Lingga
Resepsionis DPUTR Gedung Tgl. 22 November
2021
Nomor :
RE201 - Jasa 12/SP/PL/KPA-PWS-
Pengawasan Dinas Pekerjaan Umum
Pengawas Pekerjaan Jl. Istana Kota Baru Daik PBGWDKPIMB/DPUT
36 Peningkatan Interior Kabupaten Lingga dan Tata Ruang 18.865.000 21/12/2021 21/12/2021
Konstrujksi Bangunan Lingga R/XI/2021
Ruang Polres Lingga Kabupaten Lingga
Gedung Tgl. 22 November
2021
Pengawasan RE201 - Jasa
Dinas Pekerjaan Umum
Peningkatan Interior Pengawas Pekerjaan
37 Kabupaten Lingga dan Tata Ruang 15.730.000
Kantor Kejaksaan Daik Konstrujksi Bangunan
Kabupaten Lingga
Lingga Gedung
Nomor :
DED Pembangunan RE103 - Jasa Desain
Dinas Perumahan dan 05/SPK/PA.PL/P.SU/
Semenisasi JL. Tiram Rekayasa untuk Jl. Komplek Perumahan
38 Kabupaten Lingga Kawasan Permukiman DPKP/XI/2021 29.953.000 24/12/2021 24/12/2021
RT.04/RW.04 Sekop Pekerjaan Teknik Sipil Dinas Pemkab Lingga
Kabupaten Lingga Tgl. 25 November
Laut Air
2021
Nomor :
DED Pembangunan RE103 - Jasa Desain
Dinas Perumahan dan 06/SPK/PA.PL/P.SU/
Semenisasi Jl. Pelajar Rekayasa untuk Jl. Komplek Perumahan
39 Kabupaten Lingga Kawasan Permukiman DPKP/XI/2021 29.953.000 24/12/2021 24/12/2021
RT. 04 / RW. 08 Kel. Pekerjaan Teknik Sipil Dinas Pemkab Lingga
Kabupaten Lingga Tgl. 25 November
Dabo Kec. Singkep Air
2021
Nomor :
RE102 - Jasa Desain
15/SP/PL/KPA-DED-
Rekayasa Untuk Dinas Pekerjaan Umum
DED Pembangunan Jl. Istana Kota Baru Daik PBGWDKPIMB/DPUT
40 Konstruksi Pondasi Kabupaten Lingga dan Tata Ruang 69.630.000 24/12/2021 24/12/2021
Kantor Kodim Lingga R/XI/2021
Serta Struktur Kabupaten Lingga
Tgl. 25 November
Bangunan
2021
 Pengguna Jasa Kontrak Tanggal Selesai Menurut .. 7)
Nama Paket Bidang / Sub Bidang
No. Lokasi
Pekerjaan Pekerjaan Alamat / Nomor BA Serah
Nama Nomor / Tanggal Nilai (Rp.) Kontrak
Telepon Terima

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
RE104 - Jasa Desain Jl. Raya Soreang - 602.1/24/SPK-
Perencanaan Gerbang Dinas Pekerjaan Umum
Rekayasa untuk Kabupaten Banjaran Km. 3 Telp. 01.22.02/Prc.Akses.B 02 September 02 September
41 Akses Balerame dan Tata Ruang 49.405.000
Pekerjaan Teknik Sipil Bandung (022) 5892773 Fax. (022) alerame/DPUTR/2021 2021 2021
Kabupaten Bandung Kabupaten Bandung
Transportasi 5892589 Tgl. 04 Agustus 2021
Penyusunan Rencana
Pengelolaan dan RE103 - Jasa Desain SPK.47/PUR.10/OP/2
Pengembangan Irigasi Rekayasa untuk Provinsi Jawa Dinas Sumber Daya Air Jalan Braga No. 137 021 15 Desember 15 Desember
42 99.550.000
(RP2I) Wilayah Sungai Pekerjaan Teknik Sipil Barat Provinsi Jawa Barat Bandung Tgl. 15 November 2021 2021
Cimanuk - Air 2021
Cisanggarung
Pengawasan
Pembangunan Lapang
Nomor SPK :
Olahraga/Upacara RE201 - Jasa
027/017.PPK-
SMPN 56, 32, 65, 66, Pengawas Pekerjaan Dinas Pendidikan Kota Jl. Jendral A. Yani No.
43 Kota Bandung SPK/PWS.LPNG.SM 76.201.000 10/12/2021 10/12/2021
41, 42, 50 , 53 Konstrujksi Bangunan Bandung 239 Bandung
P/PPSMP/2021
Pembangunan Pagar Gedung
Tgl. 11 Oktober 2021
SMPN 27 Pembangunan
Toilet SPM 41, 53
IDB.02.09.JK3 / RE104 - Jasa Desain 602/01/SPK/IDB.02.0
Dinas Pekerjaan Umum
Inventarisasi Data Rekayasa untuk Kabupaten Jl. Raya Soreang - 9.JK3/DPUTR/2021
44 dan Tata Ruang 99.900.000
Bangunan Pelengkap Pekerjaan Teknik Sipil Bandung Banjaran Km. 3 Tgl. 09 November
Kabupaten Bandung
TPT Jalan Wilayah III Transportasi 2021
027/01.14/SPK/KAJIA
N.TEKSTIL/SARUNG.
Dinas Pariwisata dan Komplek Pemda
Kajian Sejarah Non Konstruksi Bidang Kabupaten MAJALAYA/DISPARB
45 Kebudayaan Kabupaten Kabupaten Bandung Jl. 74.272.000
Tekstil/Sarung Majalaya Pariwisata Bandung UD/2021
Bandung Raya Soreang Km. 17
Tgl. 16 November
2021
Dinas Pekerjaan Umum
Belanja Jasa Jl. Raya Padalarang -
Kabupaten dan Tata Ruang
46 Konsultansi Penyusunan Cisarua Km. 2 Komplek 61.380.000
Bandung Barat Kabupaten Bandung
SOP Teknis PKKPR Pemkab Bandung Barat
Barat
 Pengguna Jasa Kontrak Tanggal Selesai Menurut .. 7)
Nama Paket Bidang / Sub Bidang
No. Lokasi
Pekerjaan Pekerjaan Alamat / Nomor BA Serah
Nama Nomor / Tanggal Nilai (Rp.) Kontrak
Telepon Terima

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
RE201 - Jasa Dinas Perumahan dan
Pengawasan Komplek Pemda 663/4/SPK/PWS.BAN
Pengawas Pekerjaan Kabupaten Kawasan Permukiman
47 Infrastruktur Perdesaan Kabupaten Bandung Jl. GUB-PSU-1/2021 74.162.000
Konstrujksi Bangunan Bandung dan Pertanahan
(PSU) Raya Soreang Km. 17 Tgl. 28 Mei 2021
Gedung Kabupaten Bandung
Komplek Perkantoran
Nomor SPK :
RE203 - Jasa Pemerintah Kabupaten
Pengawasan Fisik (Dam 800/8667A/DISTAN/2
Pengawas Pekerjaan Dinas Pertanian Bekasi Gedung A-IV
48 Parit dan Percontohan Kabupaten Bekasi 021 16.060.000 17/12/2021 17/12/2021
Konstruksi Teknik Sipil Kabupaten Bekasi Lantai 2 Desa Sukamahi
Kandang Ternak) Tgl. 16 November
Air Kecamatan Cikarang
2021
Pusat - Bekasi 17811
Nomor :
RE201 - Jasa Jl. Raya Soreang - 602.1/52/SPK-
Pengawasan Rehab Dinas Pekerjaan Umum
Pengawas Pekerjaan Kabupaten Banjaran Km. 3 Telp. 01.22.02/Pws.Gd.DS/
49 Gedung Dewi Sartika dan Tata Ruang 49.500.000 26/12/2021 26/12/2021
Konstrujksi Bangunan Bandung (022) 5892773 Fax. (022) DPUTR/2021
(APBD-P) Kabupaten Bandung
Gedung 5892589 Tgl. 12 November
2021
Pengawasan
Jl. Raya Soreang -
Pembangunan Dinas Pekerjaan Umum
Kabupaten Banjaran Km. 3 Telp.
50 Bangunan Pelengkap dan Tata Ruang 49.647.600
Bandung (022) 5892773 Fax. (022)
Jalan Perubahan 1 Kabupaten Bandung
5892589
(APBN-P)
Perencanaan
Kabupaten Dinas Pertanian
51 Pembangunan Kandang 18.920.000
Bandung Kabupaten Bandung
Domba
Pengawasan
Dinas Perhubungan
52 Pemeliharaan Gedung Kota Bandung 19.635.000
Kota Bandung
Kantor Babatan
Dinas Perumahan dan
Perencanaan Sanitasi
Kabupaten Kawasan Permukiman
53 10 Lokasi Tersebar di 91.672.900
Bandung dan Pertanahan
kab. Bandung
Kabupaten Bandung
Supervisi Rehabilitasi
RE203 - Jasa Jl. Raya Soreang - Nomor :
dan Pemeliharaan Dinas Pekerjaan Umum
Pengawas Pekerjaan Kabupaten Banjaran Km. 3 Telp. 602.1/7/SPK/JS.SDA.
54 Bantaran dan Tanggul dan Tata Ruang 49.500.000 13/02/2021 13/02/2021
Konstruksi Teknik Sipil Bandung (022) 5892773 Fax. (022) 01.7/DPUTR/2021
Sungai Wilayah 7 / Kabupaten Bandung
Air 5892589 Tgl. 15 Januari 2021
JS.SDA.01.24-7
 J. Data Pekerjaan yang Sedang Dilaksanakan

Tanggal Selesai
Pengguna Jasa Kontrak
Menurut .. 7)
Nama Paket Bidang / Sub
No. Lokasi
Pekerjaan Bidang Pekerjaan Alamat / Nomor Nomor / BA Serah
Nama Nilai (Rp.) Kontrak
Telepon Tanggal Terima

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
                   
K. Kualifikasi Keuangan
Nomor : -
Tanggal : -
Nama Auditor : Asep Tata Supriatna, ST
Kekayaan Bersih : Rp. 100.000.000,-

SISA KEMAMPUAN NYATA (SKN)

1 Kekayaan Bersih (KB) = Rp. 100,000,000

2 Modal Kerja (MK) = fl . KB

= Rp. 60,000,000
3 Kemampuan Nyata (KN) = fp . MK

= Rp. 420,000,000
4 Sisa Kemampuan Nyata (SKN) = KN - S

= Rp. 420,000,000

Nilai Paket Yang Sedang Dilaksanakan

1 :

2 :
3 :
-

SKN = 420,000,000 - - = 420,000,000

Demikian Formulir Isian Kualifikasi ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa
tanggung jawab. Jika dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan
tidak benar dan/atau ada pemalsuan, maka saya dan badan usaha yang saya wakili
bersedia dikenakan sanksi berupa sanksi administratif, sanksi pencantuman dalam Daftar
Hitam, gugatan secara perdata, dan/atau pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Bandung, 22 Juli 2022

PT. Multi Pranata Mandiri Nusantara

Asep Tata Supriatna, ST

Direktur
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Asep Tata Supriatna, ST

Jabatan : Direktur
Bertindak untuk dan atas : PT. Multi Pranata Mandiri Nusantara
nama
Alamat : G-Land Cilengkrang Residence Blok B No. 10, RT./RW. :
001/011 Kelurahan Palasari Kecamatan Cibiru Kota Bandung
40615
No. Telepon : (022) 63737629
No. Fax : -
E-mail : mpmn2020@gmail.com

Dengan sesungguhnya kami menyatakan bahwa :

Perusahaan kami mempunyai kinerja baik dan tidak masuk dalam daftar hitam rekanan.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Apabila
dikemudian hari ditemukan bahwa data/ dokumen yang kami sampaikan tidak benar dan/ atau ada
pemalsuan, maka kami bersedia dikenakan sanksi administrasi yaitu dimasukan dalam daftar hitam
perusahaan dalam jangka waktu selama 2 (dua) tahun dan sanksi perdata atau pidana sesuai
ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Bandung, 22 Juli 2022

PT. Multi Pranata Mandiri Nusantara

Asep Tata Supriatna, ST

Direktur
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Asep Tata Supriatna, ST

Jabatan : Direktur
Bertindak untuk dan atas : PT. Multi Pranata Mandiri Nusantara
nama
Alamat : G-Land Cilengkrang Residence Blok B No. 10, RT./RW. :
001/011 Kelurahan Palasari Kecamatan Cibiru Kota Bandung
40615
No. Telepon : (022) 63737629
No. Fax : -
E-mail : mpmn2020@gmail.com

Dengan ini sungguh-sungguh menyatakan bahwa :

Perusahaan kami tidak dalam pengawasan Pengadilan, tidak sedang bangkrut, kegiatan
usahanya tidak sedang dihentikan dan atau tidak sedang menjalani sanksi pidana

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Apabila
dikemudian hari ditemukan bahwa data/ dokumen yang kami sampaikan tidak benar dan/ atau ada
pemalsuan, maka kami bersedia dikenakan sanksi administrasi yaitu dimasukan dalam daftar hitam
perusahaan dalam jangka waktu selama 2 (dua) tahun dan sanksi perdata atau pidana sesuai
ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Bandung, 22 Juli 2022

PT. Multi Pranata Mandiri Nusantara

Asep Tata Supriatna, ST

Direktur
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Asep Tata Supriatna, ST

Jabatan : Direktur
Bertindak untuk dan atas : PT. Multi Pranata Mandiri Nusantara
nama
Alamat : G-Land Cilengkrang Residence Blok B No. 10, RT./RW. :
001/011 Kelurahan Palasari Kecamatan Cibiru Kota Bandung
40615
No. Telepon : (022) 63737629
No. Fax : -
E-mail : mpmn2020@gmail.com

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

1. Badan usaha yang bersangkutan dan manajemennya tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak
bangkrut, dan tidak sedang dihentikan kegiatan usahanya;

2. Salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha tidak masuk dalam daftar hitam.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab.

Bandung, 22 Juli 2022

PT. Multi Pranata Mandiri Nusantara

Asep Tata Supriatna, ST

Direktur