FORMULIR ISIAN PENILAIAN KUALIFIKASI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : KRISTINA SITTA DEVI

Jabatan : Direktur Utama CV. PEMBANDING JAYA
Bertindak untuk dan : CV. PEMBANDING JAYA
atas nama
Alamat : Jl. Cut Nyak Dien RT.01 RW.09 Kalisapu Slawi Kab. Tegal Jawa Tengah
Telepon / Fax : (0283) 6197800
Email : pembandingjaya@yahoo.co.id
menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:
1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan Surat
Akta Pendirian Periusahaan No. 01 Tanggal 01 Nopember 2003, Notaris ANNA
SULISTIJANA SANTOSO, S.H., dan Akta Perubahan Perusahaan No. 97 tanggal 27 Juni 2014,
Notaris UNTUNG DWIKORIANTO, SH., SpN;
2. saya bukan sebagai pegawai Dinas yang sedang cuti diluar tanggungan Dinas
3. saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;
4. saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang terkait,
langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini;
5. badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan pengadilan,
tidak pailit, dan kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;
6. salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam;
7. data-data saya/badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut:

A. Data Administrasi
Nama (PT/CV/Firma/
1. : CV. PEMBANDING JAYA
atau lainnya)

2. Status : V Pusat Cabang

3. Alamat Kantor yang

Jl. Cut Nyak Dien RT.01 RW.09 Kalisapu Slawi Kab. Tegal
mendaftar :
Jawa Tengah 52416
(Pusat/Cabang)

No. Telepon : (0283) 6197800

No. Fax : (0283) 6197800

E-mail : pembandingjaya@yahoo.co.id

`
 4. Jl. Cut Nyak Dien RT.01 RW.09 Kalisapu Slawi Kab. Tegal
Alamat Kantor Pusat :
Jawa Tengah 52416
No. Telepon : (0283) 6197800
No. Fax : (0283) 3320563
E-mail : pembandingjaya@yahoo.co.id

B. Landasan Hukum Pendirian Badan Usaha

1. Akta Pendirian PT/CV/Firma/ atau lainnya
a. Nomor Akta : 01
b. Tanggal : 01 Nopember 2003
c. Nama Notaris : ANNA SULISTIJANA SANTOSO, S.H

2. Akta Perubahan Terakhir

a. Nomor Akta : 97
b. Tanggal : 27 Juni 2014
c. Nama Notaris : UNTUNG DWIKORIANTO, SH., SpN

C. Pengurus Badan Usaha

1. Komisaris/Pengawas untuk Perseroan Terbatas (PT)

Jabatan dalam Badan

No. Nama No. KTP
Usaha
1 YUNI AMINUDIN 3376022306770004 Komisaris

2. Direksi/Pengurus Badan Usaha

No. Nama No. KTP Jabatan dalam Badan

Usaha
1 KRISTINA SITTA DEVI 3376047107870007 Direktur Utama
2 MAULIDINA MUHAMMAD 3376040610900001 Wakil Direktur Utama

D. Izin Usaha

1. IUJK

1. Surat Izin Usaha Jasa Konstruksi : a. Nomor 1-3328-00109-2-17-2017

(IUJK)
`
 b. Tanggal 28 Juli 2017

2. Klasifikasi Bidang : Bangunan Gedung dan Bangunan Sipil

3. Masa berlaku izin usaha : s/d. 06 Juli 2020

4. Instansi pemberi izin usaha : Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan

Terpadu Satu Pintu

2. TDP

1. Tanda Daftar Perusahaan : a. Nomor 112334701796

b. Tanggal 24 Mei 2014
2. Masa berlaku izin usaha : s/d. 24 Mei 2019

3. Instansi pemberi izin usaha : Badan Pelayanan Perizinan Terpadu Kab.

Tegal

3. SBU

1. Sertifikasi Badan Usaha : c. Nomor 0-3328-06-016-1-11-020843

(SBU) a. Tanggal 15 Mei 2018
Bangunan Gedung
- Jasa Pelaksana untuk Konstruksi Bangunan
Komersial
- Jasa Pelaksana untuk Konstruksi Bangunan
Pendidikan
2. Klasifikasi Bidang / Sub : Bangunan Sipil
Bidang : - Jasa Pelaksana Untuk Konstruksi Saluran Air,
Pelabuhan, Dam, dan Prasarana Sumber Daya
Air Lainnya
- Jasa Pelaksana untuk Konstruksi Jalan Raya
(kecuali jalan layang), Jalan, rel kereta api, dan
landasan pacu bandara
3. Kualifikasi : K1
4. Masa berlaku : 14 Mei 2021
5. Instansi pemberi izin
: LPJK Provinsi Jawa Tengah
usaha

E. Izin Lainnya (apabila dipersyaratkan, yang sesuai dengan pekerjaan yang dilelangkan)

1. Surat Izin Usaha Perdagangan : a. Nomor 510/17/068.DU/33.28/PK/III/2017

b. Tanggal 11 Maret 2017
: Berlaku Selama Perusahaan Masih
2. Masa berlaku izin
Menjalankan Kegiatan Usahanya
3. Instansi pemberi izin : Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan

`
 Terpadu Satu Pintu

F. Data Keuangan
1. Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT)/Susunan Pesero (untuk CV/Firma)

No. Nama No. Identitas Alamat Persentase

Jl. Waringin No.34 RT.02/04

1 YUNI AMINUDIN 3376022306770004 Mintaragen
100 %

2. Pajak

a. Nomor Pokok Wajib Pajak : 02.326.350.2-501.000

b. Bukti Laporan Pajak Tahun terakhir No. 027124064191820030312
(SPT Tahunan)
: Tgl. 03 April 2018

`
 G. Data Pengalaman Perusahaan Dalam Kurun Waktu 4 Tahun Terakhir
Pemberi Tugas / Pejabat Pembuat Komitmen Kontrak
No. Nama Paket Pekerjaan Bidang/Sub Bidang Pekerjaan Lokasi
Nama Alamat dan Telepon Nomor dan Tanggal Nilai (Rp)
1 2 3 4 5 6 7 8
Bangunan Sipil 22/ADM-PPK
Pembangunan Saluran Drainase / Jl. Proklamasi No.11 D-G.PL/VIII/2016
Jasa Pelaksana Untuk Konstruksi Saluran Kota Tegal DPU Kota Tegal Rp. 198.844.000,-
1. Gorong-Gorong
Air, Pelabuhan, Dam, dan Prasarana
Tegal
10/08/2016
Sumber Daya Air Lainnya

050/05/02/Pkt.28/
Bangunan Gedung
Pembangunan Tempat Parkir SMA Jl. Gajah Mada No.2 PPK.DIKMEN/ 2016
Kab. Tegal Dinpenpora Kab. Tegal Rp. 89.000.000,-
2. Negeri 1 Balapulang Jasa Pelaksana untuk Konstruksi Slawi
Bangunan Pendidikan 07/09/2016

Bangunan Gedung 09/Pkt.104/PPBJ.Dikdas/2016

Rehabilitasi Sekolah SMP Negeri 3 Jl. Gajah Mada No.2
Kab. Tegal Dinpenpora Kab. Tegal Rp. 144.041.000,-
3. Margasari Jasa Pelaksana untuk Konstruksi Slawi
31/08/2016
Bangunan Pendidikan

Bangunan Sipil
Rehab Kolam Ikan di BBI Dukuhjati- Dinas Kelautan Perikanan Jl. Ahmad Yani No.9
Jasa Pelaksana Untuk Konstruksi Saluran Kab. Tegal 050/21.04/0710/SPMK/2017 Rp. 632.507.000,-
4 Pangkah Tahun Anggaran 2017
Air, Pelabuhan, Dam, dan Prasarana
dan Peternakan Slawi
Sumber Daya Air Lainnya

`
H. Modal Kerja

Surat Keterangan keuangan dari Bank:

Nomor : 5/RB/BPD/SLW/I/2019
Tanggal : 09 Januari 2019
Nama Bank : Bank BPD Jateng Cabang Slawi
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Jika
dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan/atau ada pemalsuan,
maka saya dan badan usaha yang saya wakili bersedia dikenakan sanksi berupa sanksi administratif,
sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, gugatan secara perdata, dan/atau pelaporan secara pidana
kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

CV. PEMBANDING JAYA

KRISTINA SITTA DEVI

Direktur Utama