FORMULIR ISIAN PENILAIAN KUALIFIKASI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SELLY RIZQA KUSUMA

Jabatan : Direktur Utama CV. KARTINI INDAH
Bertindak untuk dan : CV. KARTINI INDAH
atas nama
Alamat : Jl. R.A. Kartini No. 148 Rt. 03 / Rw. 02 Dukuhwringin Slawi Kab. Tegal
Telepon / Fax : (0283) 6197800
Email : kartiniindah@yahoo.co.id
menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:
1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan Surat
Akta Pendirian Periusahaan No. 02 Tanggal 14 September 2001, Notaris RAMDAH, S.H., dan
Akta Perubahan Perusahaan No. 31 tanggal 25 Juni 2019, Notaris UNTUNG DWIKORIANTO,
SH., SpN;
2. saya bukan sebagai pegawai Dinas yang sedang cuti diluar tanggungan Dinas
3. saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;
4. saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang terkait,
langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini;
5. badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan pengadilan,
tidak pailit, dan kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;
6. salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam;
7. data-data saya/badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut:

A. Data Administrasi
Nama (PT/CV/Firma/
1. : CV. KARTINI INDAH
atau lainnya)

2. Status : V Pusat Cabang

3. Alamat Kantor yang

Jl. R.A. KARTINI DUKUHWRINGIN RT.03/RW.03 SLAWI
mendaftar :
KAB. TEGAL
(Pusat/Cabang)

No. Telepon : (0283) 6197800

No. Fax : (0283) 6197800

E-mail : kartiniindah@yahoo.co.id

`
 4. Jl. R.A. KARTINI RT.03/RW.03 DUKUHWRINGIN SLAWI
Alamat Kantor Pusat :
KAB. TEGAL
No. Telepon : (0283) 6197800
No. Fax : (0283) 3320563
E-mail : kartiniindah@yahoo.co.id

B. Landasan Hukum Pendirian Badan Usaha

1. Akta Pendirian PT/CV/Firma/ atau lainnya
a. Nomor Akta : 02
b. Tanggal : 14 September 2001
c. Nama Notaris : RAMDAH, S.H.

2. Akta Perubahan Terakhir

a. Nomor Akta : 31
b. Tanggal : 25 Juni 2019
c. Nama Notaris : UNTUNG DWIKORIANTO, SH., SpN

C. Pengurus Badan Usaha

1. Komisaris/Pengawas untuk Perseroan Terbatas (PT)

Jabatan dalam Badan

No. Nama No. KTP
Usaha
1 SITI SAPUROH 3328066507920009 Komisaris

2. Direksi/Pengurus Badan Usaha

No. Nama No. KTP Jabatan dalam Badan

Usaha
1 SELLY RIZQA 3328114303940008 Direktur Utama
KUSUMA

D. Izin Usaha

1. IUJK

1. Surat Izin Usaha Jasa Konstruksi : a. Nomor 1-3328-00109-2-17-2017

(IUJK) b. Tanggal 28 Juli 2017
`
 2. Klasifikasi Bidang : Bangunan Gedung dan Bangunan Sipil

3. Masa berlaku izin usaha : s/d. 06 Juli 2020

4. Instansi pemberi izin usaha : Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan

Terpadu Satu Pintu

2. TDP

1. Tanda Daftar Perusahaan : a. Nomor 33.28.3.42.00373

b. Tanggal 11 Maret 2017
2. Masa berlaku izin usaha : s/d. 29 Oktober 2021

3. Instansi pemberi izin usaha : Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan

Terpadu Satu Pintu

3. SBU

1. Sertifikasi Badan Usaha : c. Nomor 0505372 dan 0505373

(SBU)
a. Tanggal 07 Juli 2017
Bangunan Gedung
- Jasa Pelaksana untuk Konstruksi Bangunan
Komersial
- Jasa Pelaksana untuk Konstruksi Bangunan
Pendidikan
- Jasa Pelaksana untuk Konstruksi Bangunan
Kesehatan
- Jasa Pelaksana Untuk Konstruksi Bangunan
Gedung Lainnya
2. Klasifikasi Bidang / Sub : Bangunan Sipil
Bidang : - Jasa Pelaksana Untuk Konstruksi Saluran Air,
Pelabuhan, Dam, dan Prasarana Sumber Daya
Air Lainnya
- Jasa Pelaksana untuk Konstruksi Jalan Raya
(kecuali jalan layang), Jalan, rel kereta api, dan
landasan pacu bandara
- Jasa Pelaksana konstruksi Pekerjaan Jembatan,
Jalan Layang, Terowongan dan Subways
- Jasa Pelaksana Untuk Konstruksi Perpipaan Air
Minum Lokal
3. Kualifikasi : K1, K2, K3
4. Masa berlaku : 06 Juli 2020
5. Instansi pemberi izin
: LPJK Provinsi Jawa Tengah
usaha

`
E. Izin Lainnya (apabila dipersyaratkan, yang sesuai dengan pekerjaan yang dilelangkan)

1. Surat Izin Usaha Perdagangan : a. Nomor 510/17/068.DU/33.28/PK/III/2017

b. Tanggal 11 Maret 2017
: Berlaku Selama Perusahaan Masih
2. Masa berlaku izin
Menjalankan Kegiatan Usahanya
: Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan
3. Instansi pemberi izin
Terpadu Satu Pintu

F. Data Keuangan
1. Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT)/Susunan Pesero (untuk CV/Firma)

No. Nama No. Identitas Alamat Persentase

Desa Jatimulya, RT 003/ RW.

1 SITI SAPUROH 3328066507920009 004 Kec. Lebaksiu Kab. Tegal
100 %

2. Pajak

a. Nomor Pokok Wajib Pajak : 02.097.971.2-501.000

b. Bukti Laporan Pajak Tahun terakhir No. 027124064191820030312
(SPT Tahunan)
: Tgl. 03 April 2018

`
 G. Data Pengalaman Perusahaan Dalam Kurun Waktu 4 Tahun Terakhir
Pemberi Tugas / Pejabat Pembuat Komitmen Kontrak
No. Nama Paket Pekerjaan Bidang/Sub Bidang Pekerjaan Lokasi
Nama Alamat dan Telepon Nomor dan Tanggal Nilai (Rp)
1 2 3 4 5 6 7 8
Bangunan Gedung 03/Kontrak.PGK.PGKM/VI/
Jl. Proklamasi No.11 2016
Pembangunan Gedung Kel. Margadana Jasa Pelaksana Untuk Konstruksi Kota Tegal DPU Kota Tegal Rp. 1.750.000.000,-
1. Tegal
Bangunan Gedung Lainnya 03/06/2016

050/6/SPK/BPM/WIL.V/36/
Bangunan Gedung
Peningkatan SMP Ma’arif Margasari - IV/2018
Kab. Tegal DPU KAB. TEGAL Jl. Cut Nyak Dien Slawi Rp. 193.000.000
2. Salak Jasa Pelaksana Untuk Konstruksi
Bangunan Pendidikan 17/04/2018

Bangunan Gedung Dinas Bina Marga Balai 604.4/26

Pemeliharaan Gedung Kantor Pada BPT
3. Bina Marga Wilayah Tegal
Jl. R.A. Kartini No. 61 A
Kab. Tegal Pelaksana Teknis Bina Rp. 84.454.000,-
Jasa Pelaksana Untuk Konstruksi
Marga Wilayah Tegal
Slawi
29/04/2014
Bangunan Gedung Lainnya

`
H. Modal Kerja

Surat Keterangan keuangan dari Bank:

Nomor : 4/RB/BPD/SLW/I/2019
Tanggal : 09 Januari 2019
Nama Bank : Bank BPD Jateng Cabang Slawi
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Jika
dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan/atau ada pemalsuan,
maka saya dan badan usaha yang saya wakili bersedia dikenakan sanksi berupa sanksi administratif,
sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, gugatan secara perdata, dan/atau pelaporan secara pidana
kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

CV. KARTINI INDAH

SELLY RIZQA KUSUMA

Direktur Utama