PEKERJAAN:
Pengawasan Pekerjaan Rekonstruksi Jalan
Kenyeri III di Kecamatan Denpasar Timur
POKJA PEMILIHAN:
5 G Bagian Pengadaan Barang/Jasa Sekretariat
Daerah Kota Denpasar.
Dalam Rangka Jasa Konsultansi Pengawasan Pekerjaan Rekonstruksi Jalan Kenyeri III di
Kecamatan Denpasar Timur. Pada Pokja Pemilihan 5 G Bagian Pengadaan Barang/Jasa
Sekretariat Daerah Kota Denpasar
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha
kami tidak masuk dalam daftar hitam.
a) Yang bersangkutan dan manajemennya tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit, dan
kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan.
b) Yang bersangkutan berikut Pengurus Badan Usaha tidak sedang dikenakan sanksi Daftar Hitam.
c) Yang bertindak untuk dan atas nama Badan Usaha tidak sedang dalam menjalani sanksi pidana.
d) Pimpinan dan pengurus Badan Usaha bukan sebagai pegawai K/L/PD atau pimpinan dan
pengurus Badan Usaha sebagai pegawai K/L/PD yang sedang mengambil cuti diluar tanggungan
Negara.
e) Pernyataan lain yang menjadi syarat kualifikasi yang tercantum dalam Dokumen Kualifikasi.
f) Pernyataan bahwa data kualifikasi yang diisikan dan dokumen penawaran yang
disampaikanbenar, dan jika dikemudian hari ditemukan bahwa data/dokumen yang disampaikan
tidak benardan ada pemalsuan maka Direktur Utama/Pimpinan Perusahaan/Pimpinan Koperasi,
atau
KepalaCabang,dariseluruhanggotaKemitraanbersediadikenakansanksiadministratif,sanksipencan
tuman dalam Daftar Hitam, gugatan secara perdata, dan/atau pelaporan secara
pidanakepadapihakberwenangsesuaidenganketentuanperaturanperundangundangan.
Dengan ini menyatakan bahwa kami tidak keberatan/tidak menuntut ganti rugi dalam bentuk apapun,
apabila pemilihan penyedia barang/jasa pekerjaan Jasa Konsultansi Pengawasan Rekonstruksi Jalan
Gunung Sampang di Kec. Denpasar Barat yang telah dilaksanakan batal demi hukum bilamana dalam
dokumen anggaran yang telah disahkan dananya tidak tersedia atau tidak cukup tersedia yang akan
mengakibatkan dilampauinya batas anggaran yang tersedia untuk kegiatan tersebut atau ada permasalahan
di lokasi pekerjaan yang mengakibatkan pekerjaan tersebut tidak bisa dilaksanakan. Dan kami menyetujui
bahwa penandatanganan kontrak akan dilaksanakan setelah dokumen anggaran/DIPA untuk pekerjaan
tersebut disahkan.
Menyatakan dengan sebenarnya, bahwa badan usaha dan manajemen perusahaan tidak dalam
pengawasan pengadilan, tidak pailit, dan tidak sedang dihentikan kegiatan usahanya.
4. Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para
pihak yang terkait ,langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini;
5. Badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam
pengawasan pengadilan, tidak pailit, dan kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;
6. Salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk
dalam Daftar Hitam;
B. IZIN USAHA
a.Nomor Akta : 12
b.Tanggal : 02 Desember 2019
c.Nama Notaris : Priyo Handoko,S.H.
d.Nomor Pengesahan Kementerian : AHU-0122225-AH.01.14 Tahun 2019
Hukumdan HAM
E. PENGELOLA BADAN USAHA
1. Komisaris CV.MUTIARA TIMUR KONSULTAN
Jabatan
No. Nama No.KTP
dalamPerusa
haan
F. DATA KEUANGAN
1. Susunan Kepemilikan Saham
2.0GHz,160GbDual
4 Laptop 1Unit
Core
Acer 2020 Baik Manokwari V
NIHIL
1 2 3 4 6 7 8 9 10 11 12
- - - - - - - - - - - - -
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Jika dikemudian hari ditemui bahwa
data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan/atau ada pemalsuan, maka saya dan badan usaha yang saya wakili
bersedia dikenakan sanksi berupa sanksi administratif, sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, gugatan secara perdata,
dan/atau pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.