SURAT PERNYATAAN

TIDAK DALAM PENGAWASAN PENGADILAN, TIDAK PAILIT

DANKEGIATANUSAHANYATIDAKSEDANGDIHENTIKAN

Yang Bertanda tangan dibawah ini :

Nama : EKO BUDIANTO, ST

Nomor Identitas : 7405042303840002
Jabatan : Direktur
Bertindak untuk : CV. ARY ANARCHINDO CONSULTANT
dan atas nama
Alamat : Jl. H.E.A Mokodompit Lrg. Bintang N0. 10 KENDARI

Dengan ini Menyatakan Bahwa Kami dan perusahaan kami tidak Sedang dalam pengawasan pengadilan karena
modal usahanya bermasalah, tidak sedang dinyatakan pailit/bangkrut, kegiatan usaha sedang dihentikan.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab.

Rumbia, 07 Maret 2022

 SURAT PERNYATAAN
TIDAKSEDANGDIKENAKANSANKSIDAFTARHITAM

Yang Bertanda tangan dibawah ini :

Nama : EKO BUDIANTO, ST

Nomor Identitas : 7405042303840002
Jabatan : Direktur
Bertindak untuk : CV. ARY ANARCHINDO CONSULTANT
dan atas nama
Alamat : Jl. H.E.A Mokodompit Lrg. Bintang N0. 10 KENDARI

Dengan ini menyatakan bahwa salah satu dan atau semua pengurus Perusahaan kami tidak pernah masuk dalam
daftar hitam. Apabila dikemudian hari ditemui bahwa dokumen/data yang telah kami berikan tidak benar, maka
kami bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan yang ditetapkan dalam dokumen seleksi
rekanan/pelelangan dan peraturan perundang-undangan yang berlaku pada Perusahaan Pengadaan Barang/Jasa
di Instansi Pemerintah serta dimasukkan dalam daftar hitam.

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya dan penuh rasa tanggung jawab

Rumbia, 07 Maret 2022

 SURAT PERNYATAAN

TIDAKSEDANGDALAMMENJALANISANKSIPIDANA

Yang Bertanda tangan dibawah ini :

Nama : EKO BUDIANTO, ST

Nomor Identitas : 7405042303840002
Jabatan : Direktur
Bertindak untuk : CV. ARY ANARCHINDO CONSULTANT
dan atas nama
Alamat : Jl. H.E.A Mokodompit Lrg. Bintang N0. 10 KENDARI

Dengan ini menyatakan bahwa salah satu dan atau semua pengurus Perusahaan kami tidak sedang dalam
menjalani sanksi pidana. Apabila dikemudian hari ditemui bahwa dokumen/data yang telah kami berikan tidak
benar, maka kami bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan yang ditetapkan dalam dokumen seleksi
rekanan/pelelangan dan peraturan perundang-undangan yang berlaku pada Perusahaan Pengadaan Barang/Jasa
di Instansi Pemerintah serta dimasukkan dalam daftar hitam.

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya dan penuh rasa tanggung jawab

Rumbia, 07 Maret 2022

 SURAT PERNYATAAN

PIMPINAN DAN PENGURUS BADAN USAHA BUKAN SEBAGAI PEGAWAI

KEMENTERIAN/LEMBAGA/PERANGKAT DAERAH ATAU
PIMPINAN DAN PENGURUS BADAN USAHA BUKAN SEBAGAI PEGAWAI
KEMENTERIAN/LEMBAGA/PERANGKAT DAERAH YANG SEDANG
MENGAMBILCUTIDILUARTANGGUNGANNEGARA

Yang Bertanda tangan dibawah ini :

Nama : EKO BUDIANTO, ST

Nomor Identitas : 7405042303840002
Jabatan : Direktur
Bertindak untuk : CV. ARY ANARCHINDO CONSULTANT
dan atas nama
Alamat : Jl. H.E.A Mokodompit Lrg. Bintang N0. 10 KENDARI

Dengan ini menyatakan bahwa salah satu atau dari semua pengurus badan usaha kami bukan sebagai pegawai
Kementerian/Lembaga/Perangkat Daerah atau salah satu atau dari semua pengurus badan usaha kami bukan
sebagai pegawai Kementerian/Lembaga/Perangkat Daerah yang sedang dalam mengambil cuti diluar
tanggungan negara.

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya dan penuh rasa tanggung jawab

Rumbia, 07 Maret 2022

 SURAT PERNYATAAN

DATA KUALIFIKASI YANG DIISIKAN DAN DOKUMEN PENAWARAN

YANGDISAMPAIKANADALAHBENAR

Yang Bertanda tangan dibawah ini :

Nama : EKO BUDIANTO, ST

Nomor Identitas : 7405042303840002
Jabatan : Direktur
Bertindak untuk : CV. ARY ANARCHINDO CONSULTANT
dan atas nama
Alamat : Jl. H.E.A Mokodompit Lrg. Bintang N0. 10 KENDARI

Dengan ini menyatakan bahwa data kualifikasi yang diiskan dan dokumen penawaran yang disampaikan adalah
benar. Jika dikemudian hari ditemukan bahwa data/dokumenyang disampaikan tidak benar dan ada pemalsuan
maka direktur utama/pimpinan perusahaan bersedia dikenakan sanksi administratif, sanksi pencantuman dalam
daftar hitam, gugatan secara perdata, dan/atau pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang undangan.

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya dan penuh rasa tanggung jawab

Rumbia, 07 Maret 2022

 SURAT PERNYATAAN
TIDAKMENUNTUTGANTIRUGI

Yang Bertanda tangan dibawah ini :

Nama : EKO BUDIANTO, ST

Nomor Identitas : 7405042303840002
Jabatan : Direktur
Bertindak untuk : CV. ARY ANARCHINDO CONSULTANT
dan atas nama
Alamat : Jl. H.E.A Mokodompit Lrg. Bintang N0. 10 KENDARI

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak keberatan/tidak menuntut ganti rugi/biaya apapun apabila dikemudian hari
terjadi pengurangan anggaran atau tidak tersedianya anggaran untuk kegiatan atau pekerjaan yang dimaksud

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasatanggungjawab untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Rumbia, 07 Maret 2022