PEJABAT PENGADAAN BARANG/JASA KONSTRUKSI

BIDANG PERUMAHAN
DINAS CIPTA KARYA, PERMUKIMAN DAN PERUMAHAN
KABUPATEN KOTABARU

PEKERJAAN :

PENINGKATAN JALAN RAPAK DALAM -

SUNGUP KANAN

PENAWAR :

CV. CIPTA SEBATUNG

 PEJABAT PENGADAAN BARANG/JASA KONSTRUKSI
BIDANG PERUMAHAN
DINAS CIPTA KARYA, PERMUKIMAN DAN PERUMAHAN
KABUPATEN KOTABARU

PEKERJAAN :

PENINGKATAN JALAN RAPAK DALAM - SUNGUP

KANAN

PENAWAR :

CV. CIPTA SEBATUNG

 PEJABAT PENGADAAN BARANG/JASA KONSTRUKSI
BIDANG PERUMAHAN
DINAS CIPTA KARYA, PERMUKIMAN DAN PERUMAHAN
KABUPATEN KOTABARU

PEKERJAAN :

PENINGKATAN JALAN RAPAK DALAM - SUNGUP

KANAN

PENAWAR :

CV. CIPTA SEBATUNG

 PEJABAT PENGADAAN BARANG / JASA
DINAS PERDAGANGAN
KABUPATEN KOTABARU

Pekerjaan :
Perencanaan
Rehab Berat Bangunan/Gedung Limbur Raya

KONSULTAN PERENCANA :

CV. CIPTA SEBATUNG

 #VALUE!
BIDANG PERMUKIMAN
DINAS CIPTA KARYA, PERMUKIMAN DAN PERUMAHAN
#VALUE!

PEKERJAAN :
PENGADAAN BAK SAMPAH UNTUK MASYARAKAT

PENAWARAN :

CV. KARYA JASA MANDIRI

 #VALUE!
BIDANG PERMUKIMAN
DINAS CIPTA KARYA, PERMUKIMAN DAN PERUMAHAN
#VALUE!

PEKERJAAN :
#VALUE!

PENAWAR :

CV. RAUDAH
 #VALUE!
BIDANG PERMUKIMAN
DINAS CIPTA KARYA, PERMUKIMAN DAN PERUMAHAN
#VALUE!

PEKERJAAN :
#VALUE!

PENAWAR :

CV. RAUDAH
 PEJABAT PENGADAAN BARANG / JASA
DINAS PERDAGANGAN
KABUPATEN KOTABARU

Pekerjaan :
Perencanaan
Rehab Berat Bangunan/Gedung Limbur Raya

KONSULTAN PERENCANA :

CV. CIPTA SEBATUNG

 PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : AFRIZA HAFIZ NUR RAMADHANI, SE

No.Identitas : 630206200488003

Jabatan : Direktur

Bertindak untuk : CV. CIPTA SEBATUNG

dan atas nama

Dalam rangka Pekerjaan :

Perencanaan Rehab Berat Bangunan/Gedung Limbur Raya
pada satuan kerja Dinas Perdagangan Kabupaten Kotabaru, dengan ini menyatakan bahwa saya :

1 Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi dan Nepotisme ( KKN ) ;

2 Akan melaporkan kepada APIP inspektorat kabupaten kotabaru dan/atau LKPP apabila mengetahui ada
indikasi KKN didalam proses pengadaan ini ;

3 Akan mengikuti proses pengadaan ini secara bersih, transparan dan profesional untuk memberikan hasil
kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang - undangan ;

4 Apabila saya melanggar hal - hal yang telah saya nyatakan dalam Pakta Integritas ini, saya bersedia
menerima sanksi administratif, menerima sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam,dan digugat secara
perdata dan/atau dilaporkan secara pidana.

Kotabaru, 06 Mei 2019.

CV. CIPTA SEBATUNG

AFRIZA HAFIZ NUR RAMADHANI, SE

Direktur
 FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : AFRIZA HAFIZ NUR RAMADHANI, SE

Jabatan : Direktur

Bertindak untuk : CV. CIPTA SEBATUNG

dan atas nama

Alamat : Jl. Anggrek No. 67 RT. 02 RW. 02 Desa Semayap Kec. Pulau Laut Utara Kab.
Kotabaru

Telepon/Fax :

Email : cvciptasebatung@gmail.com

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan Akte Notaris Nomor 4,
Tanggal 12 Nopember 2012. Notaris : Mukhlishin, SH .

2. saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I ;

3. saya tidak sedang menjalani sanksi pidana ;

4. saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang terkait, langsung
maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini ;

5. badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak
pailit, dan kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan ;

6. salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam ;

7. data-data badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut :

A. DATA ADMINISTRASI
1 UMUM
1 Nama PT / CV./ Firma
Koperasi / Perorangan
2 Status( PT / CV./ Firma/
Koperasi / Perorangan
3 Alamat
PT/CV/Firma
Koperasi/Perorangan
No. Hp
No. Fax
Email
4 Alamat Kantor Cabang
No. Telpon
No. Fax
Email
B. IJIN USAHA
IUJK
Tanggal di keluarkan
Masa berlaku ijin Usaha
Instansi Pemberi Ijin Usaha
SBU
Tanggal di keluarkan
Masa berlaku ijin Usaha
Instansi Pemberi Ijin Usaha
SITU
Tanggal di keluarkan
Masa berlaku ijin Usaha
Instansi Pemberi Ijin Usaha
C LANDASAN HUKUM PENDIRIAN PERUSAHAAN
1 Akte Pendirian PT/CV/Firma : CV. CIPTA SEBATUNG
Koperasi
a. Nomor Akta
b. Tanggal
c. Nama Notaris
: CV. CIPTA SEBATUNG
: CV. x Pusat Cabang
: Jl. Anggrek No. 67 RT. 02 RW. 02 Desa Semayap
Kec. Pulau Laut Utara Kab. Kotabaru
CV. CIPTA SEBATUNG
: ----
: 081348846085/081952808651
: ---
: cvciptasebatung@gmail.com
:
: ----
: ---
: ---
: 1-6302-1-0293-041841
: 05 Maret 2019
: s/d 01 Mei 2021
: Dinas Penanaman Modal dan
Pelayanan Perizinan Terpadu Satu Pintu
: 0710160 & 0710161
: 25 Februari 2019
: s/d 24 Februari 2022
: LPJK PROVINSI KALIMANTAN SELATAN
: 503/2055/SITU-DPMP2TSP/2018
: 13 Desember 2018
: s/d 13 Desember 2021
: Dinas Penanaman Modal dan
Pelayanan Perizinan Terpadu Satu Pintu
: 4
: 12 November 2012
: Mukhlishin, SH
D PENGURUS PERUSAHAAN
1 Direksi / Penanggung jawab / Pengurus Perusahaan

No. Nama No. KTP Jabatan dalam Perusahaan

1 AFRIZA HAFIZ NUR RAMADHANI, SE 630206200488003 Direktur

2 INDAH MUTIA DEVI, ST 6302064812870006 Persero Comanditer

E DATA KEUANGAN
1 Susunan kepemilikan saham ( untuk ) PT) / susunan persero (untuk CV. / Firma )

No. Nama No. KTP Alamat Persentasi

1 AFRIZA HAFIZ NUR RAMADHANI, SE 630206200488003 Kotabaru 50%

2 INDAH MUTIA DEVI, ST 6302064812870006 Kotabaru 50%

2 Pajak

1 Nomor Pokok wajib Pajak : 31.671.909.5-734.000

2 Bukti Laporan Pajak Tahunan Terakhir : No. S-05004528/PPWBIDR/WPJ.29/KP.0603/2017

Tanggal 29 Maret 2017
 NERACA BADAN USAHA CV. MITRA KARYA ABADI
Per Tanggal 31 Desember Tahun 2012

AKTIVA PASSIVA
NO TAHUN 2012 NO TAHUN 2012

I. AKTIVA LANCAR I. KEWAJIBAN LANCAR Rp. -

1 Kas & Bank Rp. 326,965,237.00 1 Utang Usaha Rp. -
2 Piutang Usaha Rp. - 2 Utang Bank ( Jangka Pendek ) Rp. -
3 Persediaan Rp. - 3 Uang Muka Rp. -
4 Piutang Pajak Rp. 28,137,891 4 Utang Pajak Rp. -
5 Pekerjaan Dalam Proses Rp. - 5 Biaya Yang Masih Harus Dibayar Rp. -
6 Utang Jangka Pajang Yang Sudah Jatuh Tempo Rp. -
TOTAL AKTIVA LANCAR (a) Rp. 355,103,128.00 7 Utang Lainnya Rp. -

II. AKTIVA TETAP TOTAL KEWAJIBAN LANCAR (d) Rp. -

1 Peralatan Proyek Rp. 9,775,000.00
2 Inventaris Rp. 5,625,000.00 II. KEWAJIBAN JANGKA PANJANG (e) Rp. -
3 Peralatan Lainnya Rp. 4,650,000.00
4 Komulasi Penyusutan Rp. 2,500,000.00
III. MODAL
TOTAL AKTIVA TETAP (b) Rp. 22,550,000.00 1 Modal Disetor Rp. 393,603,128.00
2 Selisih " Penilaian Kembali " Aktiva Tetap Rp. -
3 Laba Ditahan Rp. -
III. AKTIVA LAINNYA ( c ) Rp. 15,950,000.00

TOTAL AKTIVA Rp. 393,603,128.00 TOTAL KEWAJIBAN DAN MODAL Rp. 393,603,128.00

Total Kekayaan Bersih = Modal Disetor + Selisih Penilaian Kembali Aktiva Tetap + Laba Ditahan
Total Kekayaan Bersih = 416,153,128.00
Kotabaru, 02 April 2015.
CV. CIPTA SEBATUNG

AFRIZA HAFIZ NUR RAMADHANI, SE

Direktur
F. DAFTAR PERSONIL INTI

Pengalaman
No. Nama Tgl/Bln/Thn Lahir Pendidikan Jabatan dalam pekerjaan Profesi / Keahlian Tahun Sertifikat/Ijazah
(tahun)
1 2 3 4 5 6 7 8

1 Amrizal, ST 22 Juli 1976 S1 - Teknik Sipil Team Leader 4 Tenaga Ahli 2005

2 Ria Puspita Sari, ST 24 September 1988 S1 - Teknik Sipil Tenaga Ahli Struktur 4 Tenaga Ahli 2009

3 Satrya Maradonna, ST 09 Juni 1984 S1 - Teknik Sipil Ass. Tenaga Ahli Struktur 4 Tenaga Ahli 2017 / 2009

4 Muhammad Hifni, ST 20 November 1974 S1 - Teknik Sipil Cost Estimator 3 Tenaga Ahli 2010

5 Angga Pangasji Purbo, ST 21 Maret 1985 S1 - Teknik Sipil Surveyor 7 Tenaga Teknis 2008

6 Muhamad Ardy Riesky, ST 29 September 1992 S1 - Teknik Sipil Surveyor 4 Tenaga Teknis 2014

7 Masriansyah, ST 04 November 1979 S1 - Teknik Sipil Surveyor 8 Tenaga Teknis 2005

8 Gusti Ihda Mazaya, ST 05 Oktober 1992 S1 - Teknik Sipil CAD Operator / Drafter 3 Tenaga Teknis 2014

9 Yan Ubaidillah, ST 26 Juni 1982 S1 - Teknik Sipil CAD Operator / Drafter 5 Tenaga Teknis 2007

10 Amal Ediantoro, ST 10 Mei 1962 S1 - Teknik Sipil CAD Operator / Drafter 6 Tenaga Teknis 2000

11 M. Aulia Rahman 10 Januari 1985 SMA Operator Komputer / Administrasi 5 Tenaga Teknis 2006

12 Susilawati 15 September 1992 SMA Operator Komputer / Administrasi 4 Tenaga Teknis 2010

Kotabaru, 06 Mei 2019.

CV. CIPTA SEBATUNG

AFRIZA HAFIZ NUR RAMADHANI, SE

Direktur
G. DATA PERALATAN / PERLENGKAPAN

Kapasitas
Tahun Kondisi baik/atau Kepemilikan
No. Jenis Peralatan Perlengkapan Jumlah atau output Merk dan tipe Lokasi Sekarang
Pembuatan rusak (Milik Sendiri/Sewa)
pada saat ini
1 2 3 4 5 6 7 8 9

1 Peralatan Kantor
- Meja Kerja 3 buah Olimpic 2014 Baik Kotabaru Milik Sendiri
- Kursi Kerja 3 buah Activ Furniture 2014 Baik Kotabaru Milik Sendiri
- Meja dan Kursi Tamu 1 set Dalam Negeri 2014 Baik Kotabaru Milik Sendiri
- Cabinet 1 buah Top 2014 Baik Kotabaru Milik Sendiri
- Camera / Tustel 2 buah Sony 2014 Baik Kotabaru Milik Sendiri
- Calculator 2 buah Casio 2014 Baik Kotabaru Milik Sendiri
- Computer 1 set Acer AspireV3 2014 Baik Kotabaru Milik Sendiri
- Printer + Scanner 1 buah Canon MX 397 2014 Baik Kotabaru Milik Sendiri
- Printer A4 1 buah Epson L120 2017 Baik Kotabaru Milik Sendiri
- Printer A3 1 buah Canon IX 6560 2014 Baik Kotabaru Milik Sendiri
- Meteran 3 buah 100 m, 50 m, 7 m 2017 Baik Kotabaru Milik Sendiri
- GPS 1 buah Garmin 72s 2015 Baik Kotabaru Milik Sendiri

2. Kendaraan Milik Sendiri

- Roda 4 1 buah Toyota Hilux (Double Cabin) 2011 Baik Kotabaru Milik Sendiri
- Roda 4 1 buah Suzuki SX 4 (X Over) 2011 Baik Kotabaru Milik Sendiri
- Roda 2 1 buah Honda Vario 2014 Baik Kotabaru Milik Sendiri
- Roda 2 1 buah Yamaha Xeon 2011 Baik Kotabaru Milik Sendiri
- Roda 2 1 buah Yamaha Mio M3 2015 Baik Kotabaru Milik Sendiri
- Roda 2 1 buah Yamaha Aerox 2016 Baik Kotabaru Milik Sendiri

Kotabaru, 06 Mei 2019.

CV. CIPTA SEBATUNG

AFRIZA HAFIZ NUR RAMADHANI, SE

Direktur
 JADWAL PELAKSANAAN PEKERJAAN PENGAWASAN

Minggu
No. Kegiatan Ketarangan
Ke - 1 Ke - 2 Ke - 3 Ke - 4

1. Pengukuran Lokasi

2. Pra Rencana
Waktu Pelasksanaan
3. Gambar Rencana 90 Hari
Kalender
4. RAB & RKS

5. Laporan

Kotabaru, 06 Mei 2019.

CV. CIPTA SEBATUNG

AFRIZA HAFIZ NUR RAMADHANI, SE

Direktur
H. DATA PENGALAMAN

Pemberi tugas / Tanggal selesai

Kontrak
Nama Paket Bidang / Sub Pengguna Jasa Menurut
No. Lokasi
Pekerjaan Bidang Pekerjaan Alamat No Nilai B. A
Nama Kontrak
Telpon Tanggal (Rp.) Serah Terima
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 Konsultan Perencana : RE 102 Kab. Kotabaru Dinas Kesehatan Jl. Jamrud No. 01 602.1/SPK/PRCNA-RHB.KNTR/ 7,726,000 ### ###
Telp./Fax. 0518 – 21188, YANKES/DINKES/2018
- Rehabilitasi Sedang/Berat Gedung Kantor Dinas Kesehatan Kec. Pulau Laut Kab. Kotabaru 21596 Kotabaru 72117.
Utara
Thursday, February 08, 2018

2 Konsultan Perencana RE 102 Kab. Kotabaru Dinas Pendidikan Jl. Panorama No. 16 Telp. 602.1/02/KPA/PRC/R.IBADAH- 14,922,000 ### ###
0518 – 21606 Kotabaru. SD/DISDIK/2017
- Pembangunan Musholla SDN Sukamaju Kec. Kelumpang Kab. Kotabaru
Kecamatan Kelumpang Selatan Selatan
- Pembangunan Musholla SDN 1 Langkang Lama Kec. Pamukan Friday, February 17, 2017
Kecamatan Pulau Laut Timur Barat

2 Konsultan Perencana : RE 102 Kab. Kotabaru Dinas Pendidikan Jl. Panorama No. 16 Telp. 602.1/SPK/PRC-RUMDIN/17.02/ 10,222,000 ### ###
- Pembangunan Rumah Dinas Kepala Sekolah Kec. Hampang dan Kebudayaan 0518 – 21606 Kotabaru. SMA/DISDIKBUD/2016
SMAN 1 Hampang Kab. Kotabaru
- Pembangunan Rumah Dinas Guru SMAN 1 Pamukan Barat Kec. Pamukan Friday, February 12, 2016
Barat

Kotabaru, 06 Mei 2019.

CV. CIPTA SEBATUNG

AFRIZA HAFIZ NUR RAMADHANI, SE

Direktur
I. DATA PEKERJAAN YANG SEDANG DILAKSANAKAN

Pemberi tugas /
Kontrak Progres terakhir
Nama Paket Bidang / Sub Pengguna Jasa
No. Lokasi
Pekerjaan Bidang Pekerjaan Alamat No Presentase
Nama Nilai Kontrak
Telpon Tanggal Kemajuan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

H I L
NI
Kotabaru, 06 Mei 2019.
CV. CIPTA SEBATUNG

AFRIZA HAFIZ NUR RAMADHANI, SE

Direktur
 Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung
jawab. Apabila dikemudian hari ditemui bahwa data / dokumen yang kami sampaikan
tidak benar dan ada pemalsuan, maka kami bersedia dikenakan sanksi administrasi
yaitu dimasukkan dalam daftar hitam perusahaan dalam jangka 2 (dua) tahun dan
sanksi perdata dan pidana sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang
berlaku.

Kotabaru, 06 Mei 2019.

CV. CIPTA SEBATUNG

AFRIZA HAFIZ NUR RAMADHANI, SE

Direktur
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG DALAM PERMASALAHAN
BERKAITAN DENGAN PENGADILAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : AFRIZA HAFIZ NUR RAMADHANI, SE

Alamat : Jl. Anggrek No. 67 RT. 02 RW. 02 Desa Semayap Kec. Pulau Laut Utara Kab.
Kotabaru

Jabatan : Direktur
( Sesuai Akte Notaris : Nomor 4, Tanggal 16 Nopember 2012. Notaris : Mukhlishin, SH )

Bertindak untuk dan atas nama :

Nama Perusahaan : CV. CIPTA SEBATUNG

NPWP : 31.671.909.5-734.000
Alamat : Jl. Anggrek No. 67 RT. 02 RW. 02 Desa Semayap Kec. Pulau Laut Utara Kab.
Kotabaru

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

1 Perusahaan tersebut diatas tidak sedang dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit, kegiatan usaha
tidak sedang dihentikan dan tidak sedang menjalani hukuman pidana.

2 Pimpinan/Direksi perusahaan belum pernah dihukum berdasarkan putusan pengadilan atas tindakan
yang berkaitan dengan kondite profesional perusahaan/perorangan.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan apabila ternyata dikemudian hari terbukti bahwa
pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan yang
berlaku.

Kotabaru, 02 April 2015.

CV. CIPTA SEBATUNG

AFRIZA HAFIZ NUR RAMADHANI, SE

Direktur
 SURAT PERNYATAAN
BUKAN PEGAWAI NEGERI SIPIL / TNI / POLRI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : AFRIZA HAFIZ NUR RAMADHANI, SE

Alamat : Jl. Anggrek No. 67 RT. 02 RW. 02 Desa Semayap
Jabatan : Direktur
( Sesuai Akte Notaris : Nomor 4, Tanggal 16 Nopember 2012. Notaris : Mukhlishin, SH )

Adalah benar - benar bukan Pegawai Negeri Sipil, Tentara Nasional Indonesia ataupun Polisi Republik
Indonesia, dan saya bekerja penuh pada perusahaan :

Nama : CV. CIPTA SEBATUNG

NPWP : 31.671.909.5-734.000
Alamat : Jl. Anggrek No. 67 RT. 02 RW. 02 Desa Semayap Kec. Pulau Laut Utara Kab. Kotabaru

Surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar - benarnya dan saya sanggup dituntut dimuka Pengadilan apabila
semua keterangan yang saya berikan tidak benar.

Kotabaru, 06 Mei 2019.

CV. CIPTA SEBATUNG

AFRIZA HAFIZ NUR RAMADHANI, SE

Direktur
 SURAT PERNYATAAN
KEBENARAN DOKUMEN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : AFRIZA HAFIZ NUR RAMADHANI, SE

Alamat : Jl. Anggrek No. 67 RT. 02 RW. 02 Desa Semayap Kec. Pulau Laut Utara Kab. Kotabaru
Jabatan : Direktur
( Sesuai Akte Notaris : Nomor 4, Tanggal 16 Nopember 2012. Notaris : Mukhlishin, SH )

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 ) Segala dokumen yang kami berikan adalah benar.
2 ) Apabila dikemudian hari, ditemukan dokumen - dokumen yang telah kami berikan tidak benar, maka kami
bersedia dikenakan sanksi dan dimasukkan pada Daftar Sanksi Perusahaan dan atau dikeluarkan dari Daftar
Regestrasi Perusahaan.

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kotabaru, 06 Mei 2019.

CV. CIPTA SEBATUNG

AFRIZA HAFIZ NUR RAMADHANI, SE

Direktur