SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : AGUSALIM, ST
Jabatan : Direktur
Bertindak untuk : CV. NUR MULIA
dan atas nama
Alamat : Perum Penajam Indah Lestari KM. 1,5 NO. 58A
RT.22 Kab. Penajam Paser Utara
Telepon/Fax :-
E-Mail : cv.nurmulia@gmail. Com

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa CV. NUR MULIA dan manajemennya tidak dalam pengawasan
pengadilan, tidak pailit, kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan dan/atau direksi yang bertindak
untuk dan atas nama perusahaan tidak sedang dalam menjalani sanksi pidana,serta salah satu
dan/atau semua pengurus dan badan usahanya tidak masuk dalam daftar hitam.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab.

Penajam, April 2020

CV. NUR MULIA

AGUSALIM, ST
Direktur
 FAKTA INTEGRITAS
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : AGUSALIM, ST
Jabatan : Direktur
No Identitas : 6472042406820001
Bertindak untu : CV. NUR MULIA
dan atas nama
Dalam rangka pengadaan Jasa Konsultansi pada Dinas Pendidikan, Pemuda dan Olahraga Kab.
Penajam Paser Utara tahun anggaran 2017 dengan ini menyatakan bahwa:
1. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN);
2. Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib/berwenang apabila mengetahui ada indikasi KKN
dalam proses pengadaan ini;
3. Akan mengikuti proses pengdaan secara bersih, transparan, dan profesional untuk memberikan
hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan;
4. Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, bersedia menerima
sanksi administrasif, menerima sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, digugat secara perdata
dan/atau dilaporkan secara pidana.

enajam, April 2020

CV. NUR MULIA

AGUSALIM, ST
Direktur
 FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : AGUSALIM, ST
Jabatan : Direktur
Bertindak untuk : CV. NUR MULIA
dan atas nama
Alamat : Perum Penajam Indah Lestari KM. 1,5 NO.28 RT.22
Kab. Penajam Paser Utara
Telepon/Fax :
E-Mail : cv.nurmulia@gmail.com

1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan surat Notaris
Astry Lena R, SH. Nomor : 10 Tanggal 07 Mei 2009 di Kab. Penajam Paser Utara;
2. Saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I;
3. Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;
4. Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang
terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini
5. Badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan
Pengadilan, tidak pailit dan kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan
6. Salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar
Hitam;
7. Data-data saya/badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut:

A. DATA ADMINISTRASI
1. Umum

1. Nama Perusahaan : CV. NUR MULIA

PusatPerusahaan Cabang :
Ѵ 2. Status
3. Alamat Kantor Pusat : Perum Penajam Indah Lestari KM. 1,5 Blok A58
RT.22 Kab. Penajam Paser Utara
No. Telpon :
No. Fax :
Email :

4. Alamat Kantor Cabang :-

No. Telpon :-
No. Fax :-
Email :-

B. IJIN USAHA JASA KOSNTRUKSI

No. SIUJK : 1.6409.4.00016.401152
Tanggal 23 Agustus 2018
Masa berlaku ijin usaha : 09 Juni 2014
Instansi Pemberi ijin usaha : Pemerintah Kab. Penajam Paser Utara
C. SERTIFIKAT BADAN USAHA ( SBU)

1. Nomor SBU : 1489/ASKONI/17/03/11

2. Masa berlaku : 31 Maret 2014
3. Instansi Pemberi SBU : LPJK ( Nasional / Daerah Kalimantan Timur)

D. LANDASAN HUKUM PENDIRIAN BADAN USAHA

1. Akte Pendirian
a. Nomor Akta : 10
b. Tanggal : 7 Mei 2009
c. Nama Notaris : ASTRY LENA R. SH

2. Akte Perubahan
a. Nomor Akta :
b. Tanggal :
c. Nama Notari :

E. PENGURUS

1. Direksi / Pengurus Badan Usaha

No. Nama No. KTP Jabatan Dalam Badan Usaha

1 AGUSALIM, ST '6409012609740002 Direktur

F. DATA KEUANGAN

1. Susunan Kepemilikan Saham

No. Nama No. KTP Persentase

1 AGUSALIM, ST '6409012609740002 100%

2. Pajak

1. Nomor Peserta Wajib Pajak (NPWP) : 02.851.809.0-726.000

2. Bukti Laporan Pajak Tahun Terakhir
- Nomor : Terlampir
- Tanggal :
G. DAFTAR PENGALAMAN PERUSAHAAN 10 (Sepuluh) TAHUN TERAKHIR

Bidang / Pengguna Jasa Kontrak Tanggal Selesai Menurut

Sub
Nama Paket
No. Bidang Lokasi
Pekerjaan Nama Alamat/No. Nilai BA. Serah
Pekerjaa No./Tanggal Kontrak
Instansi Telepon (Rp.) Terima
n

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1. Pengawasan Drainase Sipil Kab. PPU DPU Kab. PPU Jalan Propinsi 619/1729/DPU/ 24.200.000,- 19 September 15 November
Gang Pak Kadir Rt. 12 A Km.09 Kel.Nipah- PPU/2013 2013 2013
Nipah Kec. Penajam
H. DATA PERSONALIA
Tenaga Ahli

Tahun
Tingkat Keahlian / Pengalaman Tanggal/Bulan/ Tahun
No. Nama Jabatan Sertifik
Pendidikan Spesialisasi Kerja (Tahun) Tahun Lahir Ijazah
at
1 2 3 4 5 6 7 8 9

1. Sihol Sanggam M S, ST Inspector S1 Teknik Sipil Ahli SDA 1 Tahun 11 Februari 1975 2004 2017

2. M. Riky Kusriyanto Admin SMA Administrasi 1 Tahun 02 September 1992 2010

I. DATA FASILITAS /PERALATAN /PERLENGKAPAN YANG MENDUKUNG

Tahun Lokasi Bukti

No. Jenis Peralatan/Perlengkapan Jumlah Kapasitas Kondisi
Pembuatan Sekarang Kepemilikan
1 2 3 4 6 7 8 9
A. Peralatan dan Perlengkapan
Lapangan
1. Topografi
- Theodolite 1 Unit 2003 Baik Kantor Sewa
- Waterpas 1 Unit 2003 Baik Kantor Sewa
- Kompas tangan 4 Buah 2004 Baik Kantor Milik Sendiri
- Meteran 4 Buah 2008 Baik Kantor Milik Sendiri
- Kamera digital 2 Buah 2011 Baik Kantor Milik Sendiri
- Laptop/Notebook 3 Buah 2010 Baik Kantor Milik Sendiri
J. DATA PEKERJAAN YANG SEDANG DILAKSANAKAN

Pemberi Tugas/Pejabat Progres Terakhir

No Bidang/Pekerjaan Sub Bidang Lokasi Kontrak
Pembuat Komitmen
Alamat Presentasi
Nama Telp No/Tgl. Nilai Tanggal Kerja (%)

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Apabila dikemudian hari, ditemukan bahwa
data/dokumen yang kami sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka kami bersedia dikenakan sanksi administrasi yaitu dimaksukan dalam
daftar hitam perusahaan dalam jangka waktu selama 2 (dua) tahun dan sanksi perdata dan pidana sesuai ketentuan peraturan perundang –
undangan yang berlaku.
Penajam, April 2017
CV. NUR MULIA

AGUSALIM, ST
Direktur
 PAKET PEKERJAAN
PENGAWASAN PEMBANGUNAN DRAINASE
 MAKAM TERPADU NENANG

TAHUN ANGGARAN 2020

Perum Penajam Indah Lestari KM. 1,5 NO.28 RT.22

Kab. Penajam Paser Utara