DOKUMEN KUALIFIKASI

CV.WAMPU
| DINAS PEKERJAAN UMUM DAN
PENATAAN RUANG KAB.LANGKAT TAHUN
ANGGARAN 2018

“ PEMBANGUNAN JALAN LINGKUNGAN

GG.MUSYAWARAH SEP.250M X 2M LINGK
IV KOLAM LUAR KEC.GEBANG ”
 KONTRAKTOR - LEVERANSIR

SURAT FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI 

 
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
 
Nama : Nasrul

Jabatan : Wakil Direktur

Bertindak : CV.WAMPU
untuk
dan atas nama

Alamat : Pasar I Dusun V Desa Stabat Lama Kec.Wampu

Kab.Langkat

Telepon/Fax : ---

Email : ---

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

 
1. saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan Akte Notaris SIMON
PETRUS GINTING,SH No.39 Tanggal 27 Mei 2004 Dan perubahan Akte Notaris terakhir Said
Hasyim ,SH,M.Kn No. 40 Tanggal 13 Agustus 2018
2. saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I

3. saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;

4. saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan parap ihak yang terkait,
langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaanini;

5. badan usahayang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak
pailit, dan kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;

6. salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam;

7. data-data badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut:

ALAMAT : PASAR I DUSUN V DESA STABAT LAMA KEC.WAMPU KAB.LANGKAT

A. Data Administrasi
  
 1. Nama : CV. WAMPU
2. Status :   Pusat Cabang

PASAR I DUSUN V DESA

Alamat Kantor Pusat : STABAT LAMA KEC.WAMPU
KAB.LANGKAT.
3. No. Telepon : -
No. Fax : -
E-Mail :
Alamat Kantor Cabang :
-
4. No. Telepon : -
No. Fax : -
E-Mail : -
 

B. Izin Usaha
  

1. No. Surat Izin Usaha( SIUP ) : 511-1217/SIUP/KPT/2014

2. Masa berlaku izin usaha : 03 Juni 2019

KANTOR PELAYANAN
3. Instansi pemberi izin usaha :
TERPADU

C. IzinLainnya (apabila dipersyaratkan)

  

1. No. Surat Izin (SBU SIPIL) : 0441992

2. Masa berlaku izin : 26 April 2020

3. Instansi pemberi izin : LPJK

 
D. Landasan Hukum Pendirian Badan Usaha
 

1. Akta Pendirian PT/CV/Firma/Koperasi

  a. Nomor Akta : 39
  b. Tanggal : 27 Mei 2004
  c. Nama Notaris : Simon Petrus Ginting,SH
   
2. Akta Perubahan Terakhir
  a. NomorAkta : 40
  b. Tanggal : 13 Agustus 2018
  c. NamaNotaris : Said Hasyim ,SH, M.Kn

E. Pengurus
 
1. Komisaris untuk Perseroan Terbatas (PT)
 
No.  Nama No. KTP Jabatan dalam Badan Usaha

 
2. Direksi/Pengurus Badan Usaha
  
Jabatan dalam
No.  Nama No. KTP
Badan Usaha
1. Hermansyah 1205081208750001 Direktur
2. Nasrul 1205072108840002 Wakil direktur
3. Maruly Sitorus 120507220170002 Wakil direktur I
4. Mansur Sihombing 1205070208720004 Wakil direktur II
5. Khairi terlampir Komanditer

F. Data Keuangan
  
1. Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT)/Susunan Pesero (untuk CV/Firma)
 
No.  Nama No. KTP PERSENTASE
1. Hermansyah 1205081208750001 40 %
2. Nasrul 1205072108840002 20 %
3. Khairi terlampir 40 %

2. Pajak

a. Nomor Pokok Wajib Pajak : 02.278.874.9-119.000

b. Bukti Laporan Pajak

TahunTerakhir : 84749406552182011842
Tanggal 11 APRIL 2018
K.       Penutup

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Jika dikemudian
hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka saya dan badan
usaha yang saya wakili bersedia dikenakan sanksi berupa sanksi administratif, sanksi pencantuman dalam
Daftar Hitam, gugatan secara perdata, dan/ataupelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan.
  

Stabat, November 2018

CV.WAMPU

Nasrul
WAKIL DIREKTUR
 KONTRAKTOR - LEVERANSIR

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Nasrul
No. Identitas : 1205072108840002
Jabatan : WAKIL DIREKTUR
Bertindak dan atas
Nama : CV. WAMPU

Dalam rangka:
“PEMBANGUNAN JALAN LINGKUNGAN GG.MUSYAWARAH SEP.250M X 2M LINGK IV KOLAM
LUAR KEC.GEBANG”

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Tidak akan melakukan praktek Korupsi,kolusi, dan nepotisme ( KKN ):

2. Akan melaporkan kepada Dinas Pekerjaan Umum Kabupaten Langkat yang bersangkutandan / atau
LKPP apabila mengetahui ada indikasi KKN dalam Proses pengadaan ini ;
3. akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan professional untuk memberikan hasil
kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang – undangan ;
4. apabila melanggar hal – hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, bersedia menerima
sanks iadministrasif, menerima sanks ipencantuman dalam Daftar Hitam, digugat secara perdata dan /
atau dilaporkan secara pidana.

Stabat, November 2018

CV.WAMPU

Nasrul
WAKIL DIREKTUR

ALAMAT : PASAR I DUSUN V DESA STABAT LAMA KEC.WAMPU KAB.LANGKAT

 KONTRAKTOR - LEVERANSIR

SURAT  PERNYATAAN  MINAT

Yang bertanda tangan di bawah ini:

 
Nama                         : Nasrul
Jabatan                     : WAKIL DIREKTUR
Alamat : Jl.Sudirman Link II Setia Perdamaian Kec.Stabat Kab.Langkat.

Bertindak untuk      

dan atas nama : CV.WAMPU
Alamat                     : PASAR I DUSUN V DESA STABAT LAMA KEC.WAMPU KAB.LANGKAT.
Telepon/Fax             : -
Email                   : -
 
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa setelah mengetahui  pengadaan yang akan dilaksanakan oleh Dinas
Pekerjaan Umum Dan Penataan Ruang Kab.Langkat, maka dengan ini saya menyatakan berminat untuk
mengikuti proses pengadaan paket pekerjaan/kegiatan :

“PEMBANGUNAN JALAN LINGKUNGAN GG.MUSYAWARAH SEP.250M X 2M LINGK IV KOLAM

LUAR KEC.GEBANG”
           
Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab.
 
 
Stabat, November 2018
CV.WAMPU

Nasrul
WAKIL DIREKTUR

ALAMAT : PASAR I DUSUN V DESA STABAT LAMA KEC.WAMPU KAB.LANGKAT