https://ssw.surabaya.go.id/TDP/c-formulir-tdp.php?ol=13975&ijin=07...

FORMULIR PENDAFTARAN PERUSAHAAN

PERSEROAN TERBATAS (PT)

Kepada Yth.
Kepala Badan Koordinasi Pelayanan Dan Penanaman
Modal
Selaku
Kepala Kantor Pendaftaran Perusahaan
Kota Surabaya
di --
Surabaya
Yang bertanda tangan di bawah ini mengajukan permintaan pendaftaran perusahaan sebagaimana dimaksud
Undang-Undang Nomor 3 Tahun 1982 tentang Wajib Daftar Perusahaan :
1. Pendaftaran : Perubahan Tanda Daftar Perusahaan (TDP)
2. Pembaharuan/Perpanjangan ke :
BAGIAN I : DATA PEMILIK
1. Nama Pengurus/ : LI XIANGCHUN
Penanggungjawab **)
2. Tempat : Lahir Tgl :
3. Alamat Rumah : JL.BUBUTAN 16-22 BLOK 12-14 SURABAYA
Propinsi :JAWA TIMUR Kab/Kota/Kodya : SURABAYA
Kecamatan : Kelurahan :
4. Nomor Telp./HP : 087854108689
5. Nomor KTP/Paspor : 3578132807820003
6. Kewarganegaraan :
BAGIAN II : LOKASI PERUSAHAAN
1. Nama Perusahaan : PT.MENARA ZIPPER
2. Alamat Perusahaan : JL.MUTIARA DUPAK 63A-6 SURABAYA
3. Propinsi : JAWA TIMUR Kabupaten : SURABAYA
Kecamatan : BUBUTAN Kelurahan : GUNDIH
Kode Pos : 60175 No. Telp : Fax :
E-mail :
BAGIAN III : DATA UMUM PERUSAHAAN
1. Nama Kelompok Perusahaan / Group (bila ada) :
2. Status Perusahaan : KANTOR TUNGGAL
Jika Kantor Cabang/Kantor Pembantu/Perwakilan, lengkapi data :
1) Nama Perusahaan Induk :
2) Nomor TDP :
Alamat Perusahaan :
Propinsi : Kab/Kota/Kodya :
Kecamatan : Kelurahan :
3. Lokasi Unit Produksi (bila : --
ada)
Propinsi : Kab/Kota/Kodya : -
4. a. Nasabah Utama Bank : ICBC BUBUTAN
b. Jumlah Bank dimana perusahaan ini menjadi nasabah : BCA PAHLAWAN
5. NPWP : 31.585.427.3-614.000
6. Bentuk Penanaman Modal : PMA
7. a. Tanggal Pendirian : 10-07-2012 b. Tanggal mulai kegiatan : 25-01-2013
c. Jangka waktu berdirinya perusahaan : 25 tahun
8. Bentuk kerjasama dengan pihak ketiga (apabila ada) : MANDIRI
9. a. Merek Dagang (apabila ada) :- No. : -
b. Pemegang Hak Paten (apabila ada) :- No. : -
c. Pemegang Hak Cipta (apabila ada) :- No. : -

1 of 4 13/04/2016 8:59
 https://ssw.surabaya.go.id/TDP/c-formulir-tdp.php?ol=13975&ijin=07...

BAGIAN IV : LEGALITAS PERUSAHAAN

A. AKTA PENDIRIAN DAN PENGESAHAN
1. Akta Pendirian Nomor : 46 Tanggal Pengesahan : 13-08-2012
Nama Notaris : TITIEK IRAWATI S .SH
Alamat Notaris : JL.ANTARA NO 13-15 JAKARTA PUSAT
No. Telp : 0213854129
2. Akta Perubahan Terakhir
Nomor : 24 Tanggal Pengesahan : ...
Nama Notaris : RIBKA AVIE ALRETA SH.MKN
3. Pengesahan Menteri Hukum dan HAM
Nomor : 44044 Tanggal Pengesahan : 20-02-2015
4. Pengesahan Menteri Hukum dan HAM Atas Akta Perubahan Anggaran Dasar
Nomor : 10873 Tanggal Pengesahan : 20-02-2015
5. Penerimaan Laporan Perubahan Anggaran Dasar
Nomor : 10873 Tanggal Pengesahan :
6. Penerimaan Pemberitahuan Perubahan Direksi/Komisaris
Nomor : 10873 Tanggal Pengesahan : 20-02-2015
B. IZIN-IZIN DAN LEGALITAS LAINNYA YANG DIMILIKI (SIUP, SII, SIUJK, HO, SITU, ...dst)
No. Jenis Izin Nomor Dikeluarkan oleh Tanggal dikeluarkan Masa berlaku (Th)
1 Ijin Penanaman Modal 275/1/IU/PMA/2016 BKPM 04-03-2016 1
BAGIAN V : DATA PIMPINAN PERUSAHAAN
Jumlah Pimpinan Perusahaan :
Dirut/Dir.Cabang/Penanggungjawab
Direktur
Komisaris
No. Kedudukan dalam perusahaan Nama Lengkap Tempat / Tanggal Lahir
(1) (2) (3) (4)
1 DIREKTUR LI XIANGCHUN FUJIAN RRC / 28-07-1982
2 KOMISARIS LI XIANG YING FUJIAN RRC / 16-06-1985

Alamat Tetap Kode Pos Nomor Telepon Kewarganegaraan

(5) (6) (7) (8)
JL.BUBUTAN 16-22BLOK12-14 SURABAYA 60175 087854108689 WNA
FUJIAN RRC WNA

Bila sebagai Pemegang Saham

Tanggal Mulai (Khusus Komisaris/Direktur)Nomor Telepon Kedudukan dalam
Menduduki Nama Perusahaan
Jumlah Saham Jumlah modal perusahaan lain
Jabatan
yang dimiliki (lbr) disetor (Rp)
(9) (10) (11) (12) (13)
13-08-2012 240000 2274000000 - -
27-01-2015

Tanggal Mulai
Alamat Perusahaan Kode Pos Nomor Telepon
Menduduki Jabatan
(14) (15) (16) (17)
-
BAGIAN VI : DATA PEMEGANG SAHAM
JUMLAH PEMEGANG SAHAM (Selain yang menjabat sebagai Komisaris dan Direktur) : ...
No Nama Lengkap Alamat Tetap Kode Pos No. Telepon
(1) (2) (3) (4) (5)

Kewarganegaraan NPWP Jumlah Saham Yang Dimiliki (lbr) Jumlah Modal yang disetor (Rp.)
(6) (7) (8) (9)

2 of 4 13/04/2016 8:59
 https://ssw.surabaya.go.id/TDP/c-formulir-tdp.php?ol=13975&ijin=07...

BAGIAN VII : DATA KEGIATAN PERUSAHAAN

A. JENIS KEGIATAN USAHA
1. Kegiatan Usaha Pokok : PERDAGANGAN BESAR PAKAIAN
2. Kegiatan Usaha Lain : 1.
2.

3. Komoditi/Produk Utama : ALAT KONVEKSI

4. Komoditi/Produk Lain : 1. BRISBAND
2.

B. Omset perusahaan ini per tahun (setelah perusahaan beroperasi) : Rp 1000000000

Terbilang : SATU MILYAR
C. Modal dan Saham
1. Modal Dasar Rp. 2842500000 4. Banyaknya saham (Lembar) : 300000
2. Modal ditempatkan Rp. 2842500000 5. Nilai Nominal per Saham : Rp. 9475
3. Modal disetor Rp. 2842500000
D. Total Asset (setelah perusahaan beroperasi) Rp. 2000000000
E. Jumlah Karyawan : WNI = 8 WNA = 1 Total Jumlah : 9
F. Kedudukan dalam mata rantai kegiatan usaha :
Produsen / Sub Distributor / Eksportir / Distributor / Importir / Pengecer / Agen
Jika Produsen, untuk perusahaan yang menggunakan mesin agar mengisi data :
a. Kapasitas terpasang : Satuan :
b. Kapasitas produksi per tahun : Satuan :
c. Kandungan Komponen Produk : Lokal % Impor :%
Jika Pengecer, sebutkan jenis usaha : Swalayan/Supermarket --- Toserba/Departement Store --- Toko/Kios --- Lainnya
BAGIAN VIII : DATA KHUSUS PERUSAHAAN
Jenis Perusahaan :
BAGIAN IX : KATEGORI PERUSAHAAN
(Kantor Tunggal tidak perlu mengisi)
Apabila pendaftaran ini dilakukan oleh Kantor Pusat/Induk, agar disebutkan setiap Kantor Cabang/ Kantor Pembantu/ Perwakilan
No Nama Perusahaan No. TDP Alamat Perusahaan
(1) (2) (3) (4)
1

Kab/Kota/Kodya Propinsi Kode Pos

(5) (6) (7)

No. Telp Status Perusahaan Jenis Kegiatan Usaha

(8) (9) (10)
BAGIAN X : PENGESAHAN
Demikian formulir pendaftaran perusahaan ini diisi dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari keterangan tersebut ternyata tidak
benar, maka kami bersedia dituntut sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Tanda tangan
Pengurus/Penanggung Jawab

Cap/Stempel Perusahaan &

Materai

Nama : LI XIANGCHUN
Jabatan :

3 of 4 13/04/2016 8:59
 https://ssw.surabaya.go.id/TDP/c-formulir-tdp.php?ol=13975&ijin=07...

PERSYARATAN PENGAMBILAN SK DI KECAMATAN

- Membawa Asli Surat Pernyataan kebenaran dan keabsahan berkas

- Menunjukan KTP asli bagi pemilik dan menyerahkan fotokopi KTP
- Jika yang mengambil bukan pemilik maka harus menyerahkan surat kuasa kedua belah pihak dan melampirkan fotokopi KTP masing-masi
- Apabila SIUP atau TDP yang diproses adalah perubahan maka meyerahkan SK SIUP atau TDP asli
- Apabila SIUP ataui TDP asli hilang maka menyerahkan surat kehilangan ASLI dari kepolisian
- Membawa Tanda Terima Berkas Pendaftaran

4 of 4 13/04/2016 8:59