PERMOHONAN

PERUBAHAN
SERTIFIKASI BADAN USAHA
( SBU )
TAHUN 2018

BADAN SERTIFIKASI ANGGOTA PROVINSI

IKATAN NASIONAL KONSULTAN INDONESIA
NOMOR SERI FORMULIR

NOMOR REGISTRASI LPJK

Diisi oleh LPJK

FORMULIR PERMOHONAN REGISTRASI SBU

JASA PERENCANA / PENGAWAS KONSTRUKSI

PERUBAHAN :
KLASIFIKASI
SUBKLASIFIKASI
SUBKUALIFIKASI P
PENGALAMAN
KEKAYAAN BERSIH
TENAGA KERJA
LAINNYA

PENGISIAN FORMULIR DALAM MENETAPKAN KLASIFIKASI DAN KUALIFIKASI BADAN USAHA

DIGUNAKAN SELF ASSESMENT/PENILAIAN SENDIRI
KEBENARAN DATA BADAN USAHA MENJADI TANGGUNG JAWAB BADAN USAHA
DAN ASOSIASI PADA TINGKAT CABANG DIMANA BADAN USAHA TERDAFTAR

NAMA BADAN USAHA : PT. CARTENSZ TRIMEDIA UTAMA

ASOSIASI : INKINDO
PROPINSI : PAPUA BARAT

Lembaga Pengembangan Jasa Konstruksi

(Construction Services Development Board)
NOMOR SERI FORMULIR : NAMA ASOSIASI : INKINDO

FORMULIR PERMOHONAN REGISTRASI

1. Nama Badan Usaha : Indo Citra Teknik Consultant

2. Bentuk Bada Usaha : CV
3. Tanggal, Bulan, Tahun didirikan dalam Akta : 20 Juni 2013
4. Provinsi Tempat didirikan : Papua Barat
5. Alamat Badan Usaha : Jl.Reremi Permai Manokwari

Kode Area Nomor Telepon

6. Nomor Telpon Badan Usaha : 0 9 8 6

7. Nomor Fax. Badan Usaha : 0986 -

8. E-mail Badan Usaha : -
9. Status Badan Usaha : Pusat

10. Nomor HP dapat dihubungi : 0 8 1 2 4 1 5 6 3 2 2 6

11. NPWP : 0 3 . 2 9 5 . 3 7 2 . 1 - 9 5 5 . 0 0 0

12. Keanggotaan Badan Usaha dari Asosiasi lain : …………………………………………

: …………………………………………
: …………………………………………

DIISI OLEH LPJK

Isikan dan Cek 6 digit Kode Registrasi pada Sertifikat Badan Usaha lama

Jenis Usaha Kode Provinsi No. Registrasi BU

2 3 2

Tanda tangan dan nama jelas Petugas LPJK yang me-registrasi

……………………………………………
 0070C0Created by: Mc_odHy

Nomor : 028/PT-BSMS/Permh./I/2018 Manokwari, 03 Januari 2018

Lampiran : -

Kepada Yth.
Manager Eksekutif LPJK Provinsi Papua Barat
Di -
Manokwari

Perihal : Permohonan Registrasi Badan Usaha

Dengan Hormat,

Dengan ini kami mengajukan permohonan mendapatkan Sertifikasi Badan Usaha (SBU) sesuai usaha pada
badan usaha kami sebagai berikut :

No. Sub
No. Klasifikasi Sub Klasifikasi Keterangan
Kode Kualifikasi
1 Bangunan Gedung Jasa Pelaksana Konstruksi Bangunan BG001 M1
Hunian Tunggal dan Kopel
2 Bangunan Gedung Jasa Pelaksana Konstruksi Bangunan BG008 M1
Kesehatan
3 Bangunan Sipil Jasa Pelaksana Konstruksi Jalan Raya SI003 M1
(kecuali Jalan Layang), Jalan, Rel Kereta
Api, dan Landas Pacu Bandara
4 Bangunan Sipil Jasa Pelaksana Konstruksi Pekerjaan SI004 M1
Jembatan, Jalan Layang, Terowongan dan
Subways

Bersama ini kami lampirkan berkas-berkas dokumen pendukung yang dipersyaratkan dalam Peraturan LPJK
Nasional :

Demikian permohonan kami dan atas perkenan Saudara kami ucapkan terimakasih.

Pemohon,

CV. INDO CITRA TEKNIK CONSULTANT

Ir. Titus Kamase Karuru

Direktur
 SURAT PERNYATAAN
BADAN USAHA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Robert Arnold Sitorus, ST.,MT

Alamat : Jl. Kapiten P Tendean No.10 Kel.Malaingkedi, Sorong
Telepon : -
Jabatan : Penanggung Jawab Badan Usaha (PJBU)

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. segala data dalam dokumen yang kami berikan adalah benar;
2. kami akan mematuhi segala ketentuan kode etik asosiasi, ketentuan asosiasi dan LPJK serta peraturan
perundangan yang berlaku, dan bersedia dikenakan sanksi bilamana kami melanggarnya;
3. apabila dikemudian hari, ditemui bahwa dokumen-dokumen yang telah kami berikan tidak benar, maka
kami bersedia dikenakan sanksi dan dimasukkan pada Daftar Sanksi Badan Usaha dan atau Dikeluarkan dari
Daftar Registrasi Badan Usaha;

4. bilamana badan usaha kami dikenakan sanksi atas hal-hal tersebut butir 1, 2 dan 3 maka kami menerima
ketentuan yang ditetapkan termasuk diumumkan melalui situs asosiasi dan LPJK;
5. bilamana dikemudian hari terdapat permasalahan terkait perpajakan dan hukum, sepenuhnya menjadi
tanggung jawab kami.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya.

Sorong, 27 Juli 2018

PT. Cartensz Trimedia Utama

6000

Robert Arnold Sitorus, ST.,MT

Direktur
 FORMULIR ISIAN PERMOHONAN REGISTRASI BADAN USAHA
JASA PERENCANA / PENGAWAS KONSTRUKSI

I. DATA ADMINISTRASI

No. Urut Pendaftaran LPJK Diisi Oleh petugas LPJK

No. Seri ASOSIASI Diisi Oleh petugas Asosiasi

A. UMUM
Bentuk Badan Usaha :
1. Nama Badan Usaha ARUPADATHU PAPUA KONSULTAN
PT

2. Alamat Badan Usaha Jl. Pertanian Wosi

Telp./HP. 085299957628 Kode Pos : 98312

3. Kabupaten/Kota Kota Manokwari

4. Provinsi Papua Barat

5. Nomor Telepon Telp. 0986 - Fax. 0986-

B. LANDASAN HUKUM

1. Akte Pendirian/Perubahan No. Akta Kota Tanggal

Priyo Handoko, SH
a. Akta Pendirian 120 Kota Manokwari 28 Januari 2014
Jl. Trikora Wosi, Manokwari
................................
b. Akta Perubahan ...... …………………. ………………………
................................
................................
c. Akta Perubahan ...... …………………. ………………………
................................
................................
d. Akta Perubahan ...... …………………. ………………………
................................
2. Pengesahan Badan Usaha Nomor Tanggal

Pengesahan Kementrian Hukum

AHU-10.00453.PENDIRIAN-PT.2014 28 Januari 2014
dan HAM Republik Indonesia

3. N.P.W.P. 66.581.202.0-955.000
Nama Asosiasi Nomor Anggota
4. Keanggotaan Asosiasi
INKINDO 15474/P/0112.PB
No. Ijin Tetap :
5. Ijin Bagi Penanaman Modal
Tanggal :

Tanggal : 08 Bulan : Oktober Tahun : 2018

6. Masa Laku SBU terakhir
Lampirkan rekaman SBU Nomor Registrasi SBU : 004512
 FORMULIR DATA ISIAN TENAGA KERJA / SUMBER DAYA MANUSIA
1 DATA PENGURUS BADAN USAHA
A. KOMISARIS (KHUSUS BADAN USAHA BERBENTUK PT)
No. NAMA ALAMAT JABATAN NPWP NO. KTP*)
1

B. DIREKSI / PIMPINAN / PENANGGUNG JAWAB

No. NAMA ALAMAT JABATAN NPWP NO. KTP*)

1 Ir. Titus Kamase Karuru Jl. Biring Roman LR 4 No.18 Kec.Tamalanrea Makassar Direktur 08.266.074.7-801.000 7371142505650006

2 DATA PENAGGUNG JAWAB TEKNIK/KLASIFIKASI

C. DATA PENANGGUNG JAWAB TEKNIK (PJT)
No. KLASIFIKASI NAMA ALAMAT NPWP NRKA*)
BTN Skyline Indah Blok D/46 Kota Raja
1 RE2 Ir. Simon Tato 78.979.100.1-952.000 1029591
Kec. Abepura - Jayapura
D. DATA PENAGGUNG JAWAB KLASIFIKASI (PJK)
No. KLASIFIKASI NAMA ALAMAT NPWP NRKA*)
BTN Skyline Indah Blok D/46 Kota Raja
1 RE2 Ir. Simon Tato 78.979.100.1-952.000 1029591
Kec. Abepura - Jayapura
KP Rawa Bogo RT.003/RW.017 Kota
2 RE1 Ruben Siang, ST 47.832.295.1-432.000 1113022
Bekasi

E. DATA TENAGA TEKNIK AHLI TETAP

No. SUB KLASIFIKASI NAMA ALAMAT NPWP NRKA*)
BTN Skyline Indah Blok D/46 Kota Raja
1 RE201-RE202 Ir. Simon Tato Kec. Abepura - Jayapura 78.979.100.1-952.000 1029591

KP Rawa Bogo RT.003/RW.017 Kota

2 RE203 Ruben Siang, ST 47.832.295.1-432.000 1113022
Bekasi

3 DATA SUMBER DAYA MANUSIA 1 Pendidikan S2 Tek. S1 Tek. D3 Tek. STM/SMK S1 Non Tek. D3 Non Tek. SMA Lain-lain
2 Jumlah 2
 SURAT PERNYATAAN
Bukan sebagai Pegawai Negeri Sipil Dan Perikatan Kerja

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Roni Bawan, ST

Tempat dan Tanggal Lahir : Kapipe, 30 Juli 1987
Alamat : Perum Bumi Marina Asri Blok AE 16 B
Jabatan dalam Badan Usaha : Penanggung Jawab Badan Usaha (PJBU)

Dengan ini menyatakan sesungguhnya bukan/tidak menjabat sebagai pegawai negeri sipil dan benar bekerja
penuh waktu sebagai Penanggung Jawab Badan Usaha (PJBU) pada Badan Usaha :

Nama Perusahaan : CV. Kapipetama Papua Konsulindo

Alamat Perusahaan : Jl. Bumi Marina Asri Blok AE No.16 Manokwari
Telpon / Fax. : 0986 -

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan penuh rasa tanggung jawab untuk digunakan sebagaimana
mestinya.

Manokwari, 11 Juli 2018

CV. Kapipetama Papua Konsulindo

6000

Roni Bawan, ST
Direktur
 SURAT PERNYATAAN
Bukan sebagai Pegawai Negeri Sipil Dan Perikatan Kerja

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Aulia Laurens, ST

Tempat dan Tgl. Lahir : Jayapura, 02 Januari 1979
Alamat : Jl. Dr.Setiabudhi No.13/156-B Kec.Coblong - Bandung
Jabatan dalam Badan Usaha : Penanggung Jawab Klasifikasi (PJK)

Dengan ini menyatakan sesungguhnya bukan/tidak menjabat sebagai pegawai negeri sipil dan benar bekerja
penuh waktu sebagai Penanggung Jawab Klasifikasi pada Badan Usaha :

Nama Perusahaan : PT. Cartensz Trimedia Utama

Alamat Perusahaan : Jl. Tanjung Pinang No.10 Km.8 - Sorong
Telpon / Fax. : 0951-

Demikian pernyataan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Manokwari, 30 Juli 2018

Mengetahui/Menyetujui, Yang menyatakan

6000

Robert Arnold Sitorus, ST.,MT Aulia Laurens, ST

Direktur
 SURAT PERNYATAAN
Bukan sebagai Pegawai Negeri Sipil Dan Perikatan Kerja

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Titus Kamase Karuru, ST

Tempat dan Tgl. Lahir : Batualu Tator, 25 Mei 1965
Alamat : Jl. Biring Roman LR 4 No.18 Kec.Tamalanrea Makassar
Jabatan dalam Badan Usaha : Penanggung Jawab Teknik / Klasifikasi (PJT / PJK)

Dengan ini menyatakan sesungguhnya bukan/tidak menjabat sebagai pegawai negeri sipil dan benar bekerja
penuh waktu sebagai Penanggung Jawab Teknik / Klasifikasi pada Badan Usaha :

Nama Perusahaan : CV. Indo Citra Teknik Consultant

Alamat Perusahaan : JL. Reremi Permai Manokwari
Telpon / Fax. : 0986 -

Demikian pernyataan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Manokwari, 30 Juni 2018

Mengetahui/Menyetujui, Yang menyatakan

6000

Ir. Titus Kamase Karuru Titus Kamase Karuru, ST

Direktur
 SURAT PERNYATAAN
Bukan sebagai Pegawai Negeri Sipil Dan Perikatan Kerja

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Octavianus, ST
Tempat dan Tgl. Lahir : Ambon, 03 Oktober 1954
Alamat : Sipala Desa Paccerakang Kec.Biring Kanaya Makassar
Jabatan dalam Badan Usaha : Penanggung Jawab Klasifikasi (PJK)

Dengan ini menyatakan sesungguhnya bukan/tidak menjabat sebagai pegawai negeri sipil dan benar bekerja
penuh waktu sebagai Penanggung Jawab Klasifikasi pada Badan Usaha :

Nama Perusahaan : CV. Indo Citra Teknik Consultant

Alamat Perusahaan : JL. Reremi Permai Manokwari
Telpon / Fax. : 0986 -

Demikian pernyataan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Manokwari, 30 Juni 2018

Mengetahui/Menyetujui, Yang menyatakan

6000

Ir. Titus Kamase Karuru Octavianus, ST

Direktur
 SURAT PERNYATAAN
Bukan sebagai Pegawai Negeri Sipil Dan Perikatan Kerja

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Diki Dwi, ST

Tempat dan Tgl. Lahir : Jakarta, 10 Agustus 1976
Alamat : GG.Kelurahan D-120 Kel.Neroktog Kec.Pinang
Jabatan dalam Badan Usaha : Penanggung Jawab Klasifikasi (PJK)

Dengan ini menyatakan sesungguhnya bukan/tidak menjabat sebagai pegawai negeri sipil dan benar bekerja
penuh waktu sebagai Penanggung Jawab Klasifikasi pada Badan Usaha :

Nama Perusahaan : CV. Indo Citra Teknik Consultant

Alamat Perusahaan : JL. Reremi Permai Manokwari
Telpon / Fax. : 0986 -

Demikian pernyataan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Manokwari, 18 Oktober 2018

Mengetahui/Menyetujui, Yang menyatakan

6000

Ir. Titus Kamase Karuru Diki Dwi, ST

Direktur
 SURAT PERNYATAAN
Bukan sebagai Pegawai Negeri Sipil Dan Perikatan Kerja

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Aulia Laurens, ST

Tempat dan Tgl. Lahir : Jayapura, 02 Januari 1979
Alamat : Jl. Dr.Setiabudhi No.13/156-B Kec.Coblong - Bandung
Jabatan dalam Badan Usaha : Tenaga Ahli Tetap

Dengan ini menyatakan sesungguhnya bukan/tidak menjabat sebagai pegawai negeri sipil dan benar bekerja
penuh waktu sebagai Tenaga Ahli Tetap pada Badan Usaha :

Nama Perusahaan : PT. Cartensz Trimedia Utama

Alamat Perusahaan : Jl. Tanjung Pinang No.10 Km.8 - Sorong
Telpon / Fax. : 0951-

Demikian pernyataan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Manokwari, 30 Juli 2018

Mengetahui/Menyetujui, Yang menyatakan

6000

Robert Arnold Sitorus, ST.,MT Aulia Laurens, ST

Direktur
 SURAT PERNYATAAN
Bukan sebagai Pegawai Negeri Sipil Dan Perikatan Kerja

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Titus Kamase Karuru, ST

Tempat dan Tgl. Lahir : Batualu Tator, 25 Mei 1965
Alamat : Jl. Biring Roman LR 4 No.18 Kec.Tamalanrea Makassar
Jabatan dalam Badan Usaha : Tenaga Ahli Tetap

Dengan ini menyatakan sesungguhnya bukan/tidak menjabat sebagai pegawai negeri sipil dan benar bekerja
penuh waktu sebagai Tenaga Ahli Tetap pada Badan Usaha :

Nama Perusahaan : CV. Indo Citra Teknik Consultant

Alamat Perusahaan : Jl. Reremi Permai Manokwari
Telpon / Fax. : 0951-

Demikian pernyataan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Manokwari, 30 Juni 2018

Mengetahui/Menyetujui, Yang menyatakan

6000

Ir. Titus Kamase Karuru Titus Kamase Karuru, ST

Direktur
 SURAT PERNYATAAN
Bukan sebagai Pegawai Negeri Sipil Dan Perikatan Kerja

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Octavianus, ST
Tempat dan Tgl. Lahir : Ambon, 03 Oktober 1954
Alamat : Sipala Desa Paccerakang Kec.Biring Kanaya Makassar
Jabatan dalam Badan Usaha : Tenaga Ahli Tetap

Dengan ini menyatakan sesungguhnya bukan/tidak menjabat sebagai pegawai negeri sipil dan benar bekerja
penuh waktu sebagai Tenaga Ahli Tetap pada Badan Usaha :

Nama Perusahaan : CV. Indo Citra Teknik Consultant

Alamat Perusahaan : Jl. Reremi Permai Manokwari
Telpon / Fax. : 0951-

Demikian pernyataan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Manokwari, 30 Juni 2018

Mengetahui/Menyetujui, Yang menyatakan

6000

Ir. Titus Kamase Karuru Octavianus, ST

Direktur
 SURAT PERNYATAAN
Bukan sebagai Pegawai Negeri Sipil Dan Perikatan Kerja

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Diki Dwi, ST

Tempat dan Tgl. Lahir : Jakarta, 10 Agustus 1976
Alamat : GG.Kelurahan D-120 Kel.Neroktog Kec.Pinang
Jabatan dalam Badan Usaha : Tenaga Ahli Tetap

Dengan ini menyatakan sesungguhnya bukan/tidak menjabat sebagai pegawai negeri sipil dan benar bekerja
penuh waktu sebagai Tenaga Ahli Tetap pada Badan Usaha :

Nama Perusahaan : CV. Indo Citra Teknik Consultant

Alamat Perusahaan : Jl. Reremi Permai Manokwari
Telpon / Fax. : 0951-

Demikian pernyataan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Manokwari, 18 Oktober 2018

Mengetahui/Menyetujui, Yang menyatakan

6000

Ir. Titus Kamase Karuru Diki Dwi, ST

Direktur
 DATA KEUANGAN
1. Susunan Pemilik Saham

NAMA SAHAM PERSENTASE MODAL Persentase

NO PEMILIKSAHAM ALAMAT JUMLAH NILAI TOTAL SAHAM DASAR DISETOR Modal
(DAN No.KTP) (Lbr) (Rp.) (Rp.) (%) (Rp.) (Rp.) (%)
1 2 3 4 5 6 7 8 9

1. #REF! #REF! 100.00 1,000,000.00 100,000,000.00 20.00% 1,000,000,000.00 100,000,000.00 10.00%

#REF!

2. #REF! #REF! 100.00 1,000,000.00 100,000,000.00 20.00% 100,000,000.00 10.00%

#REF!

3. #REF! #REF! 100.00 1,000,000.00 100,000,000.00 20.00% 100,000,000.00 10.00%

#REF!

4. #REF! 100.00 1,000,000.00 100,000,000.00 20.00% 100,000,000.00 10.00%

#REF! #REF!

5. #REF! 100.00 1,000,000.00 100,000,000.00 20.00% 100,000,000.00 10.00%

#REF! #REF!

JUMLAH 500,000,000.00 100.00% 500,000,000.00 50.00%

*) Lampirkan rekaman dan gunakan Formulir sendiri

**) Bagi Badan Usaha yang telah Go Publik / Milik Negara Formulir Isian disesuaikan sendiri
2. Lampirkan SPT PPH Badan 2 Tahun terakhir
3. Omset Badan Usaha selama 5 (lima) tahun terakhir
Tahun 2011 Rp ………………….…….
Tahun 2012 Rp ………………….…….
Tahun 2013 Rp ………………….…….
Tahun 2014 Rp ………………….…….
Tahun 2015 Rp ………………….…….

0070C0Gapkaindo Papua Barat

 FORMULIR DATA KEUANGAN
NERACA BADAN USAHA
Per 31 Desember Tahun 2017
( dalam ribuan rupiah )
AKTIVA PASSIVA
NO TAHUN 2017 TAHUN 2016 NO TAHUN 2017 TAHUN 2016
I. AKTIVA LANCAR I. KEWAJIBAN LANCAR
1 Kas dan Bank Rp 700,000 Rp - 1 Utang Usaha Rp - Rp -
2 Piutang Usaha Rp - Rp - 2 Utang Bank (jangka pendek) Rp - Rp -
3 Persediaan Rp 50,000 Rp - 3 Uang Muka Proyek Rp - Rp -
4 Piutang Pajak Rp - Rp - 4 Utang Pajak Rp - Rp -
5 Biaya Dibayar Di Muka Rp - Rp - 5 Biaya yang Masih Harus Dibayar Rp - Rp -
6 Pekerjaan Dalam Proses Rp - Rp - 6 Utang Jangka Panjang yang Sudah Jatuh Tempo Rp - Rp -
7 Total Aktiva Lancar Lainnya Rp - Rp - 7 Total Utang Lancar Lainnya Rp - Rp -
TOTAL AKTIVA LANCAR (a) Rp 750,000 Rp - TOTAL KEWAJIBAN LANCAR (d) Rp - Rp -

II. AKTIVA TETAP II. KEWAJIBAN JANGKA PANJANG

1 Peralatan Proyek Rp 365,700 Rp - 1 Utang Bank (jangka panjang) Rp - Rp -
2 Inventaris Kantor Rp 176,500 Rp - 2 Total Utang JP Lainnya Rp - Rp -
3 Peralatan Lainnya Rp 207,800 Rp - TOTAL KEWAJIBAN JANGKA PANJANG (e) Rp - Rp -
4 Total Aktiva Tetap Lainnya Rp - Rp -
5 Komulasi Penyusutan Rp - Rp - III. MODAL
TOTAL AKTIVA TETAP (b) Rp 750,000 Rp - 1 Modal Disetor Rp 750,000 Rp -
2 Selisih "Penilaian Kembali" Aktiva Tetap Rp - Rp -
III. AKTIVA LAINNYA Rp - Rp - 3 Laba Ditahan Rp -
TOTAL AKTIVA LAINNYA (c) Rp - Rp - 4 Total Modal Lainnya Rp 750,000 Rp -
TOTAL MODAL (f) Rp 1,500,000 Rp -
TOTAL AKTIVA Rp 1,500,000 Rp - TOTAL KAWAJIBAN DAN MODAL Rp 1,500,000 Rp -

Total Kekayaan Bersih = Modal Disetor + Selisih Penilaian Kembali Aktiva Tetap + Laba Ditahan Manokwari, 30 Juni 2018
CV. Indo Citra Teknik Consultant

6000

Ir. Titus Kamase Karuru

Direktur
 FORMULIR DATA PENGALAMAN PEKERJAAN
KLASIFIKASI : Perencanaan Rekayasa ( RE1)
SUB KLASIFIKASI : Jasa Desain Rekayasa Untuk Pekerjaan Teknik Sipil Air KODE : RE103

Tahun KONTRAK No./Tanggal Waktu Pelaksanaan Nilai Kontrak ***)

NO Nama Paket Pekerjaan *) Nama Proyek & Alamat Kontrak dan NKPK **) Pekerjaan Akhir dan Jumlah
Lokasi Provinsi Pengguna Jasa/Pemberi Tugas B.A./Tgl Serah Terima Mulai Selesai Total Kontrak
1 2 3 4 5 6 7 8

1 Tahun 2015 Detail Desain Pengendalian HK.02.03/PR/BWS-PB/03 29 April 2015 25 Oktober 2015 Rp 829,815,000.00
Kab. Maybrat Banjir Sungai Gebron, Kab. Maybrat/
Provinsi Papua Barat

Total Rp 829,815,000.00
Catatan :
*) Lampirkan rekaman kontrak dan BA serah terima pekerjaan Manokwari, 07 Agustus 2018
serta PPN proyek tersebut atau SPT Tahunan pada saat proyek dilaksanakan PT. Arupadathu Papua Konsultan
**) NKPK adalah nomor yang diberikan oleh LPJK setelah melaporkan pekerjaannya
Bila belum punya harap dokosongkan
***) Untuk perhitungan evaluasi, Nilai Kontrak dapat dikonversi
untuk PMA hanya pengalaman di Indonesia yang ditulis
Pengalaman yang ditulis cukup yang nilainya besar di sub klasifikasinya dalam 10 tahun terakhir Edi, ST
Direktur