NOMOR SERI FORMULIR

NOMOR REGISTRASI LPJK

Diisi oleh LPJK

FORMULIR PERMOHONAN REGISTRASI SBU

PERUBAHAN KLASIFIKASI DAN KUALIFIKASI
JASA PELAKSANA KONSTRUKSI

PENGISIAN FORMULIR DALAM MENETAPKAN KLASIFIKASI DAN KUALIFIKASI BADAN USAHA

DIGUNAKAN SELF ASSESMENT / PENILAIAN SENDIRI
KEBENARAN DATA BADAN USAHA MENJADI TANGGUNG JAWAB BADAN USAHA
DAN ASOSIASI PADA TINGKAT CABANG DIMANA BADAN USAHA TERDAFTAR

NAMA BADAN USAHA : CV. BUKIT BATU BIRU

ASOSIASI : GAPEKNAS
PROPINSI : KALIMANTAN TENGAH

Lembaga Pengembangan Jasa Konstruksi

(Construction Services Development Board)
NOMOR SERI FORMULIR NAMA ASOSIASI : GAPEKNAS

FORMULIR PERMOHONAN REGISTRASI

1 Nama Badan Usaha : BUKIT BATU BIRU

2 Bentuk Badan Usaha (PT, PT, dll) : CV
3 Tanggal, Bulan, Tahun didirikan dalam Akta : 12 Agustus 2017
4 Propinsi tempat didirikan : Kalimantan Tengah
5 Alamat Badan Usaha : Jl. Cakra Adiwijaya RT 09/RW 03 Kel. Padang
Kab. Sukamara

6 Nomor Telepon Badan Usaha : 0 5 3 2 -

7 Nomor Fax Badan Usaha : (0532)

8 e-mail Badan Usaha :
9 Situs Badan Usaha : -

10 Nomor Handphone yang dapat dihubungi :

:
11 NPWP : 8 2 . 6 8 6 . 4 0 8 . 4 - 7 1 3 . 0 0 0

12 Asosiasi lain dari Badan Usaha 1 :

2 :
3 :
4 :

DIISI OLEH LPJK

Isikan dan Cek 6 digit Kode Registrasi pada Sertifikat Badan Usaha Lama
Jenis Usaha Kode Propinsi No. Registrasi SBU

Tanda Tangan dan Nama Jelas Petugas LPJK yang meregistrasi

………………………………………….