PEMERINTAH KOTA DEPOK

KECAMATAN TAPOS
KELURAHAN SUKATANI
Jalan Ananta Kupa Raya No.1 Komplek DEPPEN HBTB Telp. (021) 87742075 Depok 16954

SURAT KETERANGAN DOMISILI LEMBAGA

Nomor : / / / - Pem

Yang bertanda tangan di bawah ini, Lurah Kelurahan Sukatani, Kecamatan Tapos Kota Depok, menerangkan
bahwa :

NamaLembaga : BadanKeswadayaanMasyarakat (BKM)

“ Serumpun sukatani (seruni) “

AlamatSekretariat : Jalan Ananta Kupa Raya No.01 Rt.003 Rw.017
Kelurahan Sukatani, Kecamatan Tapos Kota Depok

Adalah benar lembaga yang berada di wilayah Kelurahan Pasir Gunung Selatan, Kecamatan Cimanggis Kota
Depok dan bersekretariat seperti alamat tersebut di atas yakni: Jalan Ananta Kupa Raya No.01 RT.003
RW.017 Kelurahan Sukatani, Kecamatan Tapos Kota Depok, dengan Koordinator BKM Serumpun Sukatani
(Seruni) adalah :

Nama : SUSTINAH
NIK : 3276026001590004
Alamat : Kp.Babakan. Rt.005 Rw.022
KelurahanSukatani, KecamatanTapos Kota Depok.
Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat agar yang berkepentingan menjad itahu dan maklum.

Depok, 25 Februari 2021

LURAH SUKATANI