CV.

INDOKARYA GLOBAL RAYA

Komplek Duta Harapan Indah Blok. KK No.111, 021-5405540 Jakarta Utara

Nomor : 001.HKI/VII/IGR-TJS/2020
Lampiran : 3 Lampiran
Hal : Permohonan Perekaman Merek atau Hak Cipta

Kepada Yth,
Direktur Penindakan dan Penyidikan Kantor Pusat Dirjen Bea dan Cukai
Di Jalan. A Yani ( by Pass ) Rawamangun
Jakarta Timur – 13230

Sesuai dengan Pasal 3 ayat (2) Peraturan Menteri Keuangan Nomor

40/PMK.04/2018 tentang Perekaman, Penegahan, Jaminan, Penangguhan
Sementara, Monitoring dan Evaluasi Dalam Rangka Pengendalian Impor atau
Ekspor Barang yang Diduga Merupakan atau Berasal dari Hasil Pelanggaran
Hak Kekayaan Intelektual, dengan ini disampaikan bahwa:
Nama Pemilik/Pemegang Hak : Tjoa Jong Seng
Alamat : TPI II Blok M.I/7, RT013/RW015, Kel.
Pejagalan, Kec. Penjaringan, Utara Jakarta
NPWP : 06.449.215.0-041.000
Kewarganegaraan : Warga Negara Indonesia
Merek/Hak Cipta : 727 EGRET
Nomor Telepon : 081238000089
Email : ciptaanhery@gmail.com
mengajukan permohonan Perekaman (Recordation) merek atau hak cipta
dengan data sebagaimana formulir permohonan perekaman (Recordation)
merek atau hak cipta dalam lampiran surat permohonan ini, serta meminta
Direktorat Jenderal Bea dan Cukai agar dapat melakukan penegahan
berdasarkan kewenangannya terhadap barang impor atau barang ekspor
yang diduga melanggar merk atau hak cipta kami tersebut di atas.
Surat permohonan ini bersifat pribadi, penyalahgunaan surat permohonan
ini oleh pihak lain merupakan resiko dan tanggung jawab pemilik atau
pemegang hak.
Demikian disampaikan.
Jakarta, 07 Juli 2020
Pemilik / Pemegang Hak
CV. Indokarya Global Raya

Tjoa Jong Seng

CV. INDOKARYA GLOBAL RAYA
Komplek Duta Harapan Indah Blok. KK No.111, 021-5405540 Jakarta Utara

FORMULIR LANJUTAN PERMOHONAN PEREKAMAN MEREK ATAU HAK

CIPTA
Nomor Surat Permohonan : 001.HKI/VII/IGR- Tanggal Surat Permohonan : 06 Juli 2020
TJS/2020

Merek atau Hak Cipta : 727 EGRET

Nomor Pendaftaran Merek/Pencatatan : IDM0007477192
Hak Cipta
Nama Pemilik / Pemegang Hak : Tjoa Jong Seng

Alamat : TPI II Blok M.I/7, RT013/RW015, Kel.

Pejagalan, Kec. Penjaringan, Utara
Jakarta
Kewarganegaraan : Warga Negara Indonesia

NPWP : 06.449.215.0-041.000

Melampirkan data yang dibutuhkan,

sebagai berikut :
a. Fotocopy Sertifikat Merek *
b. Surat pendaftaran/pencatatan
ciptaan**
c. Fotokopi akta pendirian
perusahaan dan perubahan
terakhir
d. Fotokopi SIUP / TDP
e. Fotokopi Surat Domisili
f. Fotokopi NPWP Perusahaan
g. Fotokopi Surat Pengalihan Hak
h. Surat pernyataan
pertanggungjawaban dari Pemilik
atau Pemegang Hak
i. Dokumen lainnya ……. (9)…….

Warna-warna etiket* : Hitam, Putih Etiket merek*

727 EGRET
Arti bahasa/huruf/angka Asing dalam : -
etiket merek*
NCL* : 28
Kelas barang* : 28
CV. INDOKARYA GLOBAL RAYA
Komplek Duta Harapan Indah Blok. KK No.111, 021-5405540 Jakarta Utara

Tampilan produk

Kemasan*

Rute distribusi* : Medan, Pekanbaru, Padang, Jambi,

Kupang, Lombok, Makassar,
Jabodetabek, Jawa barat, Bali, Jawa
Tengah, Jawa Timur, NTB, Sumatera
Barat, Sulawesi Tenggara.
Pemasaran* : Medan, Pekanbaru, Padang, Jambi,
Kupang, Lombok, Makassar,
Jabodetabek, Seluruh Jawa barat, Bali,
Jawa Tengah, Jawa Timur, NTB,
Sumatera Barat, Sulawesi Tenggara.
Jumlah produk yang dipasarkan : 100 sampai dengan 800 col/perbulan
dalam 1 (satu) wilayah*
Uraian barang : Kartu – Kartu Main, Kartu Remi, Kartu Ceki, Playing Cards Kartu
Bergambar, Kartu Poker, Domino.

Examiner yang ditunjuk

1 Nama
Nomor Identitas (Paspor/KTP/
Lainnya)
Alamat
Kewarganegaraan
Nomor telepon / Nomor Handphone
E-Mail
2 Nama
Nomor Identitas (Paspor/KTP/
Lainnya)
Alamat
Kewarganegaraan
Nomor telepon / Nomor Handphone
 CV. INDOKARYA GLOBAL RAYA
Komplek Duta Harapan Indah Blok. KK No.111, 021-5405540 Jakarta Utara

E-Mail

Data Lainnya

Jakarta, 07 Juli 2020

Pemilik / Pemegang Hak
CV. Indokarya Global Raya

Tjoa Jong Seng

Keterangan :
*) terkait dengan merek
**) terkait dengan hak cipta