PHS/AMD/02/0216

*14060201*
1

Surat Pernyataan Tambahan

Pengajuan Penarikan Dana (Withdrawal)
Polis PRUlink Syariah/Non Syariah
No Polis

______________________________________________

Nama Pemegang Polis

______________________________________________

1 4 2 2 0 2 0 1

Sehubungan dengan pengajuan Penarikan Dana (Withdrawal) kepada PT Prudential Life Assurance, dengan ini Saya menyatakan
bahwa:
Saya mengerti dengan menandatangani Formulir Penarikan Dana (Withdrawal) dapat mengurangi jumlah Nilai Tunai. Dan apabila
Nilai Tunai yang tersedia tidak lagi mencukupi untuk membayar Biaya Asuransi dan Biaya Administrasi maka polis akan menjadi
batal (lapsed) dan pertanggungan tidak berlaku.
Dinyatakan di ______________________ Tanggal

//

(tgl/bulan/tahun)

Tanda Tangan Pemegang Polis

(sesuai Surat Pengajuan Asuransi Jiwa (SPAJ) dan Kartu Identitas atau SPAJ dan form spesimen tanda tangan)

( _____________________________ )
Mengenai Prudential:
Prudential Indonesia telah melayani jutaan masyarakat dalam 20 tahun berada di negeri ini. Dan terus menjaga kepercayaan
nasabahnya sehingga kami bisa membantu Anda dalam merencanakan masa depan untuk memastikan kebutuhan orang-orang
yang Anda cintai.
Sampai 31 Desember 2015, perusahaan memiliki tingkat kesehatan keuangan (RBC) tujuh kali lebih besar dari ketentuan yang
telah ditetapkan oleh pemerintah dan sebagai salah satu perusahaan yang memiliki laporan keuangan perusahaan terkuat
khususnya dalam bidang asuransi.
Pastikan perlindungan asuransi Anda tetap berjalan sehingga manfaat asuransi dapat mencapai tujuan finansial yang telah
direncanakan pada awal pembelian Polis.