PT Asuransi Allianz Life Indonesia

No. OWS

FORMULIR PENARIKAN dan PENEBUSAN POLIS

Petunjuk Pengisian Formulir:
- Formulir ini wajib diisi dengan huruf CETAK dan LENGKAP
- Satu formulir hanya berlaku untuk satu nomor polis pada PT Asuransi Allianz Life indoensia (“Allianz”)
- Mohon tidak menandatangani Formulir ini dalam keadaan kosong
- Mohon menandatangani setiap koreksi penulisan/ pengisian dalam bentuk coretan sesuai dengan spesimen tanda tangan
- Pastikan semua informasi yang dibutuhkan telah dipenuhi dan Anda telah membaca keseluruhan syarat dan ketentuan, serta pernyataan dan jaminan sebelum menandatanganinya.
- Untuk mempercepat proses pengajuan Anda, harap melengkapi seluruh persyaratan yang tertera pada Formulir ini.

Saya/Kami yang bertandatangan di bawah ini:

Nomor Polis : ___________________________________________________________________________________________________________
Nama Pemegang Polis : ________________________________________________________________________________________________________________
Tempat/tanggal lahir : _________________________ Negara tempat lahir : ________________________________
Jenis Identitas KTP SIM Passport KIMS KITAS
No. Identitas : ___________________________________________________________________________________
Alamat pada identitas : ___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Kota : ______________________________ Kode Pos : ______________________________
Provinsi : ______________________________ Negara : ______________________________
Negara tempat tinggal : ______________________________ Kewarganegaraan : ______________________________
untuk keperluan pajak
Nama Tertanggung : _________________________________________________________________________________________________________
Apakah ada perubahan alamat dan : Ya Tidak
atau nomor telepon di Polis
Jika ya, mohon tuliskan perubahannya : __________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
Kota : _________________________ Kode Pos : _____________________________
Provinsi : _________________________ Negara : ________________________________
Telepon (R) : _________________________ Telepon (K) : ________________________________
Handphone : _________________________
Perubahan ini merupakan alamat : Korespondensi Rumah Kantor
Dokumen terlampir : 1. Polis asli
2. Fotokopi Kartu Identitas Pemegang Polis
Catatan :
 Apabila Pemegang Polis / Pemilik Rekening adalah individu, maka diwajibkan untuk mengisi bagian “DATA PERTUKARAN INFORMASI ANTAR NEGARA-INDIVIDU”
pada formulir ini.
 Apabila Pemegang Polis / Pemilik Rekening adalah perusahaan, maka diwajibkan untuk mengisi formulir “FORMULIR DATA PERTUKARAN INFORMASI ANTAR
NEGARA-PERUSAHAAN (INSTITUSI)” pada formulir terpisah.

Setuju untuk mengajukan transaksi sebagai berikut:

A. PENARIKAN DANA INVESTASI (WITHDRAWAL), khusus untuk Polis Produk Unit Link
PENARIKAN NILAI INVESTASI (WITHDRAWAL)

Jenis Dana Investasi Nominal* Unit *

Money Market Fund / Cash Fund
Fixed Income Fund
Balance Fund
Equity Fund
Managed Fund
Lainnya (sebutkan) _________________________________________________
_________________________________________________

*) Pilih salah satu, dalam jumlah dana yang diinginkan (nominal) atau dalam banyaknya unit (unit). Harap tidak menyebutkan dalam persentase
Alasan Penarikan Nilai Investasi – wajib diisi, dapat memilih lebih dari satu alasan
Butuh dana Beli Polis baru di Allianz Pembayaran Premi/Kontribusi
Kesulitan keuangan Hasil investasi tidak memuaskan Lainnya, sebutkan:……………........
Profit taking

PENTING:
Khusus Polis yang memiliki fasilitas Polis Tetap Berlaku, apabila penarikan dana dilakukan dari Nilai Investasi Premi Berkala maka fasilitas Polis Tetap Berlaku
menjadi tidak berlaku.

B. PENEBUSAN POLIS (SURRENDER), khusus untuk Polis Produk Tradisional dan Unit Link

PENEBUSAN POLIS (SURRENDER)

Dengan ini saya/kami (“Pemegang Polis”) mengajukan penarikan seluruh nilai tunai dan/atau Nilai Investasi Polis dan pemberhentian secara penuh kewajiban
PT. Asuransi Allianz Life Indonesia (“Penanggung” atau “Allianz”) terhadap Polis terlampir.
Alasan Penebusan Polis – wajib diisi, dapat memilih lebih dari satu alasan
Butuh dana Produk tidak sesuai Tidak sanggup bayar premi lanjutan
Hasil investasi tidak memuaskan Tidak bekerja lagi Beli polis baru di Allianz
Keluarga tidak setuju dengan Tidak puas dgn layanan Beli polis baru di asuransi lain
pembelian polis Tenaga Pemasar/Allianz
Bayar premi lanjutan polis lain di Allianz Lainnya, sebutkan: …………….

PT. Asuransi Allianz Life Indonesia

OWS202110 Page 1 of 4
Lembar 1 - asli (Accounting)
 PT Asuransi Allianz Life Indonesia
No. OWS

C.
C. PEMBAYARAN
PEMBAYARAN ATAS
ATAS PENARIKAN
PENARIKAN DANA/PENEBUSAN
DANA/PENEBUSAN POLIS
POLIS (isi dan beri tanda sesuai dengan yang diinginkan)
PEMBAYARAN
PEMBAYARAN ATAS
ATAS PENARIKAN
PENARIKAN DANA
DANA // PENEBUSAN
PENEBUSAN POLIS
POLIS
Transfermelalui
Transfer melaluirekening
rekening
Jumlah
Jumlah :: _______________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
NamaPemilik
Nama PemilikRekening
Rekening**** :: _______________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
NomorRekening
Nomor Rekening :: _______________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
NamaBank
Nama Bank :: _______________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Cabang
Cabang :: _______________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
MataUang
Mata UangRekening
Rekening :: Rupiah
Rupiah US
US Dollar
Dollar
**)
**) Sesuai
Sesuaiketentuan yang
Persyaratan tercantum
dan di pada
Ketentuan halaman terakhir.
formulir ini.

Digunakan untuk Pembayaran Premi/Kontribusi Berkala (Hanya berlaku produk Asuransi Jiwa dan Asuransi Kesehatan)
Nomor Polis / Ref No. ** : ______________________________________________________________ Jumlah : ______________________________________________________________
PERSYARATAN & KETENTUAN
Nomor Polis / Ref No. ** : ______________________________________________________________ Jumlah : ______________________________________________________________
I. **) Ref No. adalah
PENARIKAN nomor
NILAI yang tertera
INVESTASI pada SPAJ dalam hal premi tersebut dimaksudkan sebagai pembayaran premi pertanggungan baru.
(WITHDRAWAL)
1.
Anda harus menyampaikan dokumen pendukung Penarikan Nilai Investasi (Withdrawal) kepada Allianz berupa fotokopi identitas diri Anda sebagai
Pemegang Polis yang masih berlaku.
PERSYARATAN
2. Penarikan Nilai & KETENTUAN
Investasi (Withdrawal) dapat dilakukan dengan tunduk pada syarat dan ketentuan di dalam Polis.
3. Penarikan Nilai Investasi (Withdrawal) akan dilakukan dengan membatalkan Unit sebesar Nilai Investasi yang ditarik sesuai dengan perhitungan yang diatur
di dalam Polis.
I. PENARIKAN DANA INVESTASI (WITHDRAWAL)
4. Minimum Penarikan Nilai Investasi (Withdrawal) adalah sebesar Rp. 1.000.000,- atau US$ 200 atau jumlah minimum Penarikan Nilai Investasi (Withdrawal)
1. Anda
lainnya yangmenyampaikan
harus diatur dalam Polis,dokumen
yang mana pendukung
yang lebih besar. Nilai Investasi (Withdrawal) kepada Allianz berupa fotokopi identitas diri Anda sebagai
Penarikan
Pemegang Polis yang masih berlaku.
5. Minimum sisa
2. Penarikan NilaiNilai Investasi
Investasi setelah Penarikan
(Withdrawal Nilai Investasi
) dapat dilakukan dengan(Withdrawal)
tunduk pada adalah sesuai
syarat dan ketentuan
ketentuan Polis Anda.
di dalam Polis. Apabila sisa Nilai Investasi Anda kurang
dari jumlah minimum Nilai Investasi yang disyaratkan dalam Polis, maka pengajuan ini akan diproses dengan jumlah Penarikan Nilai Investasi (Withdrawal)
3. Penarikan Nilai Investasi ( Withdrawal ) akan dilakukan
sesuai dengan maksimum Nilai Investasi yang dapat ditarik. dengan membatalkan Unit sebesar Nilai Investasi yang ditarik sesuai dengan perhitungan yang diatur
di dalam Polis.
6. Minimum Penarikan Nilai Investasi (Withdrawal) dan minimum sisa Nilai Invetasi dapat berubah sewaktu-waktu sesuai dengan ketentuan Polis dan ketentuan
4. Minimum Penarikan
lainnya yang berlakuNilai
padaInvestasi Withdrawal
Allianz, (yang ) adalah sebesar
akan diinformasikan Rp. 1.000.000,-
kepada Anda dalam atau US$30
waktu 200 atau
hari jumlah
kerja minimum Penarikan Nilai Investasi (Withdrawal)
sebelumnya.
lainnya yang diatur dalam ketentuan produk masing-masing.
7. Apabila pengajuan Penarikan Nilai Investasi (Withdrawal) diterima bersamaan dengan transaksi
5. Minimum sisa Nilai Investasi setelah Penarikan Nilai Investasi (Withdrawal) adalah sesuai ketentuan produk masing-masing.lainnya (misalnya pengalihan Nilai
Apabila Investasi
sisa (Switching)),
Nilai Investasi Anda
pengajuan
kurang dari yang
jumlahakan diproses
minimum oleh
Nilai Allianzyang
Investasi adalah transaksisesuai
disyaratkan Penarikan Nilai produk,
ketentuan Investasimaka
(Withdrawal).
pengajuanTransaksi
ini akan lainnya
diprosesakan diproses
dengan jumlahsetelah transaksi
Penarikan Nilai
Penarikan Nilai Investasi (Withdrawal) selesai, dan Anda harus memperhatikan
Investasi (Withdrawal) sesuai dengan maksimum Nilai Investasi yang dapat ditarik. ketersediaan Nilai Investasi Anda. Namun demikian, jika pengajuan Penarikan
Nilai Investasi (Withdrawal) diterima hampir bersamaan dengan transaksi lainnya (misalnya pengalihan Nilai Investasi (Switching)), maka pengajuan yang
6. Dalam hal dana
akan diproses olehdari Penarikan
Allianz adalahNilai
pengajuan (Withdrawal
Investasiyang pertama)kali
Polis ini digunakan
diterima untuk pembayaran Premi/Kontribusi Berkala ke suatu Polis (untuk produk
oleh Allianz.
Asuransi Jiwa dan Asuransi Kesehatan), maka pembayaran tersebut hanya dapat ditujukan ke Polis yang sama atau Polis lain atas nama Pemegang Polis dari
8. Polis
Penarikan Nilai InvestasiPenarikan
yang mengajukan (Withdrawal)
Nilaidapat menyebabkan
Investasi (WithdrawalUnit
) danyang tersediaPolis
Pemegang tidakwajib
mencukupi lagi untuk
memberikan membayar
persetujuan danBiaya Asuransi,
konfirmasi atasBiaya Administrasi
pengajuan dan
ini melalui
biaya-biaya
media lainnya (jikaoleh
yang ditentukan ada) sehingga dapat menyebabkan Polis menjadi berakhir/lapsed.
Allianz.
7. Apabila pengajuan Penarikan Nilai Investasi (Withdrawal) diterima bersamaan dengan transaksi lainnya (misalnya pengalihan Nilai Investasi (Switching)),
pengajuanPOLIS
II. PENEBUSAN akan diproses oleh Allianz adalah transaksi Penarikan Nilai Investasi (Withdrawal). Transaksi lainnya akan diproses setelah transaksi
yang (SURRENDER)
Penarikan Nilai Investasi (Withdrawal) selesai, dan Anda harus memperhatikan ketersediaan Nilai Investasi Anda. Namun demikian, jika pengajuan Penarikan
1. Anda harus menyampaikan
Nilai Investasi (Withdrawal) dokumen pendukung
diterima hampir Penebusan
bersamaan Polistransaksi
dengan (Surrender) kepada
lainnya Allianzpengalihan
(misalnya berupa: Nilai Investasi (Switching)), maka pengajuan yang
akanFotokopi
a. diprosesidentitas
oleh Allianz adalah pengajuan
diri Pemegang Polis yangyang pertama
masih kali diterima oleh Allianz.
berlaku;
8. Penarikan Nilai Investasi (Withdrawal) dapat menyebabkan Unit yang tersedia tidak mencukupi lagi untuk membayar Biaya Asuransi, Biaya Administrasi dan
b. Polis asli
biaya-biaya lainnya (jika ada) sehingga dapat menyebabkan Polis menjadi berakhir/lapsed.
2. Penebusan Polis (Surrender) dapat dilakukan dengan tunduk pada syarat dan ketentuan di dalam Polis.
II. PENEBUSAN
3. (SURRENDER
POLIS berakhir
Polis dinyatakan setelah) dilakukan Penebusan Polis (Surrender).
1. Anda harus menyampaikan dokumen pendukung Penebusan Polis (Surrender) kepada Allianz berupa:
4. Penebusan Polis (Surrender) akan dilakukan dengan membatalkan Unit sebesar seluruh Nilai Investasi sesuai dengan perhitungan yang diatur di dalam Polis.
a. Fotokopi identitas diri Pemegang Polis yang masih berlaku;
5. Pengajuan
b. Polis asli Penebusan Polis (Surrender) tidak dapat diproses oleh Allianz apabila Polis masih dalam jaminan/kolateral (terdapat banker’s clause atau
2. klausula
Penebusan bank).
Polis (Surrender) dapat dilakukan dengan tunduk pada syarat dan ketentuan di dalam Polis.
6.
3. Dalam hal penajuan
Polis dinyatakan Penebusan
berakhir setelah Polis (Surrender)
dilakukan ini disetujui,
Penebusan maka Polis
Polis (Surrender ). berakhir dan semua pertanggungan berdasarkan Polis menjadi berakhir sejak
4. persetujuan
Penebusan Polispermohonan Penebusan
(Surrender Polis (Surrender)
) akan dilakukan tersebut diberikan
dengan membatalkan oleh Allianz.
Unit sebesar seluruhDana
Nilaihasil Penebusan
Investasi Polis (Surrender)
sesuai dengan akan
perhitungan dibayarkan
yang oleh Allianz
diatur di dalam Polis.
setelah dikurangi dengan kewajiban Anda yang tertunggak (jika ada) kepada Allianz.
5. Dalam hal dana dari Penebusan (Surrender) Polis ini digunakan untuk pembayaran Premi/Kontribusi Berkala ke suatu Polis (untuk produk Asuransi Jiwa
dan Asuransi Kesehatan), maka pembayaran tersebut hanya dapat ditujukan ke Polis yang sama atau Polis lain atas nama Pemegang Polis dari Polis
yang mengajukan
III. PERSYARATAN Penebusan (Surrender
DAN KETENTUAN LAINNYA ) Polis dan Pemegang Polis wajib memberikan persetujuan dan konfirmasi atas pengajuan ini melalui media yang
ditentukan oleh Allianz.
1. Dalam
6. PenarikanhalNilai Investasi
penajuan (Withdrawal)
Penebusan Polis atau Penebusan
(Surrender Polis (Surrender)
) ini disetujui, tunduk
maka Polis padadan
berakhir biaya penarikan
semua atau penebusan
pertanggungan berdasarkan
berdasarkan Polis danberakhir
Polis menjadi tunduk pada
sejak
ketentuan
persetujuan perpajakan
permohonan yang berlaku diPolis
Penebusan Indonesia.
(Surrender) tersebut diberikan oleh Allianz. Dana hasil
2. Dana hasil Penarikan Nilai Investasi (Withdrawal) atau Penebusan Polis (Surrender) hanya dapat dibayarkan ke rekening bank atas nama Anda sebagai
III. PERSYARATAN DANdan
Pemegang Polis KETENTUAN
tidak dapatLAINNYA
dibayarkan ke rekening bank pihak lainnya (termasuk tidak terbatas pada Tertanggung (jika berbeda dengan Pemegang
Polis), Penerima
1. Penarikan Manfaat(Withdrawal
Nilai Investasi dan Agen. Sehubungan
) atau PenebusandenganPolisPenarikan
(Surrender) Nilai Investasi
tunduk pada(Withdrawal),
biaya penarikan dalam
atauhal Allianz mengalami
penebusan berdasarkan kegagalan
Polis dantransfer yang
tunduk pada
diakibatkan
ketentuan oleh kesalahan
perpajakan yang Anda, dana
berlaku tersebut akan dialokasikan sebagai pembayaran Premi Top-Up sesuai dengan ketentuan Polis Anda.
di Indonesia.
2.
3. Dana
Namahasil Penarikan
dan data Nilai
rekening Investasi
bank (Withdrawal
harus diisi ) atau Penebusan
dengan lengkap dan sesuaiPolis
dengan(Surrender ) hanya
data yang dapat
tercatat padadibayarkan ke rekening
bank. Apabila terdapatbank atas nama
perbedaan nama Anda sebagai
antara data
Pemegang
rekening bank Polis
dan dan tidak
data dapat
pada dibayarkan
Polis, ke rekening
maka Pemegang Polisbank
wajibpihak lainnya (termasuk
menyampaikan dokumen tidak terbatasmengenai
pendukung pada Tertanggung
perbedaan (jika berbeda
nama sesuaidengan
denganPemegang
ketentuan
Polis), Penerima Manfaat
yang berlaku di Allianz. dan Agen. Sehubungan dengan Penarikan Nilai Investasi ( Withdrawal ), dalam hal Allianz mengalami kegagalan transfer yang
diakibatkan oleh kesalahan Anda, dana tersebut akan dialokasikan sebagai pembayaran Premi Top-Up sesuai dengan ketentuan Polis Anda.
4. Hasil dari
3. Nama danPenarikan Nilai bank
data rekening Investasi
harus(Withdrawal)
diisi denganatau Penebusan
lengkap Polisdengan
dan sesuai (Surrender)
data bergantung
yang tercatatpadapadalikuiditas dari portofolio
bank. Apabila terdapatdan jumlah Nilai
perbedaan nama Investasi
antara yang
data
ditarik. Nilai
rekening bank Unit
dan atau
datajumlah
padaNilai
Polis,Investasi dapat berubah
maka Pemegang sewaktu-waktu
Polis wajib menyampaikan mengikuti
dokumenkondisi pasar pada
pendukung saat formulir
mengenai ini diajukan
perbedaan nama dan diproses
sesuai dengan oleh Allianz.
ketentuan
yang berlaku di Allianz.
5. Dana dari Penarikan Nilai Investasi (Withdrawal) atau Penebusan Polis (Surrender) yang ditransfer ke rekening Pemegang Polis adalah nilai net (bersih)
4. Hasil dari
setelah Penarikan
dikurangi Nilai
biaya Investasi
asuransi dan(Withdrawal ) atau
biaya penalti Penebusan
(jika ada) sesuaiPolis (Surrender
dengan ) bergantung
ketentuan pada pada
yang berlaku likuiditas
Polisdari portofolio
dan/atau dan dari
Allianz jumlah Nilai
waktu keInvestasi
waktu. yang
ditarik. Nilai Unit atau jumlah Nilai Investasi dapat berubah sewaktu-waktu mengikuti kondisi pasar pada saat formulir ini diajukan dan diproses oleh Allianz.
6. Dana
5. Pengajuan Penarikan Nilai
dari Penarikan Nilai Investasi
Investasi ((Withdrawal)
Withdrawal) atauatau Penebusan
Penebusan Polis
Polis ((Surrender) yang ditransfer
Surrender) yang diterima sampai dengan
ke rekening pukul 12.00
Pemegang WIB
Polis padanilai
adalah suatu hari
net kerja
(bersih)
akan diproses
setelah oleh
dikurangi Allianz
biaya pada dan
asuransi hari biaya
kerja yang sama.
penalti (jika Pengajuan
ada) sesuaiyangdenganditerima setelah
ketentuan yangpukul 12.00pada
berlaku WIBPolis
padadan/atau
suatu hari kerja dari
Allianz akanwaktu
diproses oleh Allianz
ke waktu.
pada hari kerja berikutnya.
6. Pengajuan Penarikan Nilai Investasi (Withdrawal) atau Penebusan Polis (Surrender) yang diterima sampai dengan pukul 12.00 WIB pada suatu hari kerja
7. akan diproses
Formulir yang oleh Allianz
diajukan danpada hari kerja
diterima yang sama.
oleh Allianz adalah Pengajuan yangdan
bersifat final diterima
akan setelah
digunakanpukul 12.00 WIB
sebagai dasarpada
bagisuatu hari
Allianz kerjamelakukan
untuk akan diproses oleh Allianz
Penarikan Nilai
pada hari(Withdrawal)
Investasi kerja berikutnya.atau Penebusan Polis (Surrender). Pembatalan transaksi Penarikan Nilai Investasi (Withdrawal) atau Penebusan Polis (Surrender)
tidak diperkenankan
7. Formulir yang diajukan dalamdan kondisi
diterimaapapun.
oleh Allianz adalah bersifat final dan akan digunakan sebagai dasar bagi Allianz untuk melakukan Penarikan Nilai
Investasi (Withdrawal) atau Penebusan Polis

PT. Asuransi Allianz Life Indonesia

OWS202107
OWS202110 Page 2 of 4
Lembar 1 - asli (Accounting)
 PT Asuransi Allianz Life Indonesia
No. OWS

D. DATA PERTUKARAN INFORMASI ANTAR NEGARA-INDIVIDU

Pemerintah Indonesia telah menyatakan tunduk pada ketentuan FATCA (Foreign Account Tax Compliance Act) dan CRS (Common Reporting Standard).
FATCA bertujuan untuk meningkatkan kepatuhan pajak dari penduduk atau orang yang berkaitan (indicia) dengan Amerika Serikat yang berdomisili, memiliki
aset atau berpenghasilan di luar Amerika.
CRS bertujuan untuk meningkatkan kepatuhan pajak dari warga negara mitra/yurisdiksi mitra yang memiliki aset atau penghasilan di luar negara domisili
mereka. Negara Mitra/Yurisdiksi Mitra adalah negara atau yurisdiksi yang terikat dengan Pemerintah Indonesia dalam Perjanjian Internasional. Data berikut
dibutuhkan sesuai ketentuan FATCA dan CRS yang berlaku.

1. Apakah Anda adalah warga negara/wajib pajak di luar negeri selain Indonesia yang merupakan Negara Mitra/Yurisdiksi Mitra?
1. Ya Tidak
2. Apakah alamat tempat tinggal berdasarkan identitas Anda sama dengan alamat korespondensi?
2. Ya Tidak
Jika “Tidak”, mohon sebutkan alamat anda berdasarkan identitas. Jika “Ya” mohon lanjut ke pertanyaan ke-8
3. Alamat berdasarkan identitas
3. identitas :: ______________________________________________________________________________________________________________
4. Kota
4. :: _______________________________________________________
_______________________________________________________ 5.
5._ Provinsi
Provinsi :_: ______________________________________________________
6.
6. Kode Pos
Pos :
: _______________________________________________________
_______________________________________________________ 7._
7. Negara :_
Negara : __________________________________________________
8.
8. NPWP
NPWP : ___________________________________________________________________________________________________________
: ___________________________________________________________________________________________________________
9.
9. Informasi negara
negara dimana
dimanaAnda
Andaadalah
adalahsebagai
sebagaiwajib
wajibpajak
pajakselain
selainIndonesia
Indonesia yang
yang merupakan
merupakan Negara
Negara Mitra/Yurisdiksi
Mitra/Yurisdiksi Mitra
Mitra
Kode Negara Tax Identification Number(TIN)/Nomor Wajib Pajak A/B/C* Penjelasan apabila memilih B

*Penjelasan alasan apabila TIN/Nomor Wajib Pajak tidak tersedia

Kode Alasan Penjelasan
A Negara Mitra/Yurisdiksi Mitra tidak mengeluarkan TIN kepada penduduknya
B Pemegang polis memang tidak dapat memperoleh TIN atau sejenisnya (Mohon jelaskan alasannya pada tabel di atas)
C TIN tidak diwajibkan, hukum domestik dari negara/yurisdiksi yang bersangkutan tidak mewajibkan kelengkapan TIN
Jika formulir ini tidak mencukupi, dapat dibuat salinan (copy) untuk diisi
diisi

Untuk keperluan FATCA, isilah dengan memberi tanda pada kotak jawaban yang sesuai
PERTANYAAN YA TIDAK
10. Apakah
10. Apakah negara
negara penerbit
penerbit identitas
identitas Anda
Anda adalah
adalah Amerika
Amerika Serikat?
Serikat?
11. Apakah
11. Apakah Anda
Anda lahir
lahir didi Negara
Negara Amerika
Amerika Serikat/Puerto
Serikat/Puerto Rico/American
Rico/American Samoa/
Samoa/ United
United States
States Minor
Minor Outlying
Outlying Islands/
Islands/
Kepulauan
Kepulauan Virgin/Guam/Kepulauan
Virgin/Guam/Kepulauan Mariana
Mariana Utara?
Utara?
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Jika terdapat jawaban “Ya” pada salah satu dari pertanyaan 10 - 11 di atas, mohon menjawab pertanyaan berikut:

PERTANYAAN YA TIDAK
12. ApakahAnda
12. Apakah Anda memiliki
memiliki ijinijin tinggal
tinggal didi Amerika
Amerika Serikat
Serikat (US
(US green
green card
card)?)?
13. Apakah
13. Apakah Anda
Anda merupakan
merupakan penduduk
penduduk tetap
tetap berstatus
berstatus asing
asing didi Amerika
Amerika Serikat?
Serikat?
14. Apakah
14. Apakah Anda
Anda pembayar
pembayar pajak
pajak keke Amerika
Amerika Serikat?
Serikat?
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Jika terdapat jawaban “Ya” pada salah satu dari pertanyaan 12-14 di atas, mohon untuk mengisi formulir lain yang diperlukan*)
Formulir IRS (W-8BEN untuk warga Non Amerika Serikat namun terkait dengan Amerika Serikat; W-9 untuk warga Amerika Serikat)

E. PERNYATAAN DAN JAMINAN

(“Saya”) menyatakan
Dengan ini Saya / Kami selaku Pemegang Polis (“Saya”) menyatakan dan menjamin bahwa:
1.
1. Semua keterangan yang diberikan di dalam Formulir Penarikan dan Penebusan Polis (“Formulir”) ini adalah benar dan tidak ada keterangan/informasi dan hal-hal lain
yang Saya sembunyikan, serta Saya sendiri yang menandatangani Formulir ini.
2. Saya telah membaca, memahami dan menyetujui seluruh Persyarat dan Ketentuan dari Penarikan Nilai Investasi ((Withdrawal)
2. Withdrawal) atau Penebusan Polis ((Surrender)
Surrender) sesuai
dengan pengajuan pada Formulir ini.
3. Segala risiko yang timbul sehubungan dengan pengajuan pada Formulir ini sepenuhnya merupakan tanggung jawab Saya, dan Saya membebaskan Allianz dari segala
3.
tanggung jawab, gugatan, kerugian dan/atau tuntutan dalam bentuk apapun baik saat ini maupun di kemudian hari sehubungan dengan pengajuan pada Formulir ini
baik dari Saya sendiri, maupun dari pihak lainnya yang berkepentingan.
4. Saya mengerti, memahami dan menyetujui bahwa Allianz tidak bertanggung jawab atas hal-hal yang diakibatkan oleh kesalahan atau ketidakjelasan Saya dalam
4.
informasi pada Formulir ini, adanya kekeliruan data yang diterima dan/atau kesalahan bank dalam memproses pembayaran dana sehubungan dengan
memberikan informasi
transaksi pada Formulir ini termasuk namun tidak terbatas pada (i) tidak tepatnya pembayaran dana; (ii) keterlambatan penerimaan dana; dan/atau (iii) dana diterima
oleh orang yang tidak berhak.
5. Saya mengerti dan memahami bahwa pengajuan pada Formulir ini hanya akan diproses oleh Allianz setelah seluruh dokumen yang dipersyaratkan disampaikan secara
benar dan lengkap dan pengajuan akan diproses sesuai dengan ketentuan yang berlaku pada Allianz.
6. Saya mengerti, memahami, dan menyetujui bahwa nilai investasi tidak dijamin, dapat meningkat atau menurun tergantung dari kinerja Dana Investasi yang dipilih oleh
Saya dan tidak terlepas dari risiko investasi. Semua risiko, kerugian dan manfaat yang dihasilkan dari hasil investasi sepenuhnya menjadi tanggung jawab Saya.
7. Saya mengerti
mengertidan
danmemahami
memahamiimplikasi
implikasikeuangan
keuangandan
danimplikasi
implikasilainnya
lainnya berkenaan
berkenaan dengan
dengan transaksi
transaksi pada
pada Formulir
Formulir ini.ini.
8. Saya menyetujui bahwa apabila diperlukan Allianz dapat melakukan verifikasi dan konfirmasi sehubungan sehubungan dengan pengajuan
pengajuan pada Formulir ini melalui media yang
ditentukan oleh Allianz. Dalam hal verifikasi dan konfirmasi tidak berhasil dilakukan oleh Allianz, maka proses pengajuan pada Formulir ini tidak dapat diproses lebih lanjut.
(Surrender) diajukan dengan tidak menyertakan buku Polis asli dan menggantinya dengan Surat Keterangan Kehilangan dari Kepolisian, maka
9. Apabila Penebusan Polis (Surrender)
dengan ini Saya membebaskan Allianz dari segala tanggung jawab, gugatan, kerugian dan/atau tuntutan dalam bentuk apapun baik saat ini maupun di kemudian hari
sehubungan dengan penyalahgunaan buku Polis yang hilang.
10. Saya akan (i) mematuhi
mematuhi setiap peraturan
peraturan perundang-undangan di bidang perpajakan yang berlaku; dan (ii) bertanggung bertanggung jawab sepenuhnya untuk menanggung
pembayaran lainnya
dan membayar pajak, pungutan dan pembayaran lainnya yang
yang menurut
menurut ketentuan
ketentuan peraturan
peraturan perundang-undangan
perundang-undangan yang berlaku (termasuk
(termasuk peraturan perundang-
undangan di bidang perpajakan) merupakan kewajiban Saya sehubungan dengan setiap transaksi yang Saya lakukan berdasarkan Formulir ini. Pembayaran pajak,
pungutan dan pembayaran lainnya tersebut (termasuk setiap pelaporan atasnya) akan Saya lakukan lakukan sesuai
sesuai dengan
dengan ketentuan
ketentuan peraturan
peraturan perundang-undangan
perundang-undangan yang
berlaku (termasuk peraturan perundang-undangan di bidang bidang perpajakan),
perpajakan), dan/atau setiap perubahannya
perubahannya sebagaimana dapat ditentukan oleh pemerintah Republik
Indonesia dari waktu ke waktu.

PT. Asuransi Allianz Life Indonesia

OWS202107
OWS202110 Page 3 of 4
Lembar 1 - asli (Accounting)
 PT Asuransi Allianz Life Indonesia
No. OWS

11.
11. Saya dengan ini memberi kuasa kepada Allianz untuk:
a. Mengungkapkan informasi pribadi Saya kepada perusahaan eksternal dan/atau pihak ketiga lainnya yang telah diperiksa oleh Allianz melalui proses penyaringan
identifikasi sehubungan dengan penyediaan jasa untuk menunjang kegiatan usaha/bisnis dan/atau operasional Allianz;
b. Mengungkapkan informasi pribadi Saya untuk berbagi data dengan perusahaan induk Allianz, afiliasi, anak perusahaan, agen dan perwakilannya, usaha
patungan, mitra strategis, asosiasi asuransi dan pihak-pihak yang berkepentingan lainnya sehubungan dengan kegiatan usaha/bisnis dan/atau operasional
Allianz serta untuk tujuan pelayanan nasabah asuransi, pengurusan klaim asuransi dan/atau proses lainnya yang terkait dengan asuransi, termasuk investigasi
klaim asuransi; dan
c. Mengungkapkan informasi pribadi Saya untuk menanggapi perintah pengadilan atau proses hukum atau permintaan dari regulator manapun atau pihak
berwenang atau untuk melindungi terhadap penipuan atau aktivitas ilegal lainnya atau untuk tujuan manajemen risiko atau untuk memungkinkan Allianz
untuk melakukan upaya hukum yang tersedia atau membatasi kerusakan yang mungkin terjadi terhadap Allianz, dan/atau mematuhi hukum dan proses hukum
termasuk tetapi tidak terbatas pada peraturan tentang FATCA dan CRS (“Kebutuhan Pelaporan Pertukaran Informasi Antar Negara”). Saya juga bersedia untuk
memberikan informasi/dokumen yang diperlukan guna memenuhi kebutuhan terkait (“Informasi Terkait”) dan dengan segera menyampaikan pengkinian data
kepada Allianz jika ada perubahan atas Informasi Terkait tersebut.
12. Saya mengerti bahwa untuk mempelajari lebih lanjut tentang bagaimana Allianz melindungi data pribadi dan hak-hak saya/kami dengan mengklik tautan berikut:
12.
https://www.allianz.co.id/kebijakan-privasi.html.
13. Apabila pembayaran yang dilakukan terdapat indikasi mencurigakan sebagaimana yang tercantum pada UU Pencegahan dan Pemberantasan Tindak Pidana
13.
Pencucian Uang & Pendanaan Terorisme, maka Allianz dapat melakukan hal-hal yang dibutuhkan sebagaimana tercantum di dalam peraturan perundang-undangan
tersebut.
14. Sehubungan dengan Peraturan Otoritas Jasa Keuangan tentang Penerapan Program Anti Pencucian Uang dan Pencegahan Pendanaan Terorisme di Sektor Jasa
14.
Keuangan:
a. Saya menyadari, mengerti dan memahami bahwa Saya memiliki kewajiban untuk senantiasa melakukan pengkinian data kepada Allianz dan menyerahkan
salinan dokumen pendukung yang berlaku.
b. Saya juga setuju bahwa Allianz dapat menolak dan/atau membatalkan transaksi, apabila Saya (1) tidak melakukan pengkinian data; (2) diketahui dan/atau patut
diduga menggunakan dokumen palsu atau menyampaikan informasi yang diragukan kebenarannya; (3) terdapat di dalam Daftar Terduga Teroris, Organisasi
Teroris dan Proliferasi Senjata Pemusnah Massal ; dan/atau (4) kondisi lainnya sebagaimana diatur pada peraturan perundang-undangan yang berlaku.
(Withdrawal) dari
15. Saya memahami dan menyetujui bahwa terdapat risiko penurunan nilai Uang Pertanggungan yang merupakan akibat Penarikan Dana Investasi (Withdrawal)
Nilai Investasi Premi Berkala untuk produk tertentu sesuai dengan ketentuan Polis.
16. Dengan menandatangani Formulir ini, maka Saya mengkonfirmasi keputusan untuk melanjutkan transaksi yang tercantum pada Formulir ini.
16. Dengan menandatangani Formulir ini, maka Saya mengkonfirmasi keputusan untuk melanjutkan transaksi yang tercantum pada Formulir ini.

PERHATIAN!
PERHATIAN:
Jika dalam waktu dekat setelah transaksi penarikan ini Anda berencana untuk melakukan Top Up dengan menempatkan dana Top Up tersebut di Fund yang
berbeda
Jika dalam untuk produk
waktu dekatasuransi
setelahyang sama,penarikan
transaksi Anda tidakiniperlu
Andamelakukan
berencanatransaksi penarikan.Top
untuk melakukan Anda
Updapat melakukan
dengan transaksi
menempatkan switching
dana Top Upyang akandimemberikan
tersebut Fund yang
total biaya yang lebih ekonomis bagi Anda seperti di bawah ini:
berbeda, Anda tidak perlu melakukan transaksi penarikan ini. Anda dapat melakukan transaksi switching yang akan memberikan manfaat lebih bagi Anda seperti
a. Tidak akan
di bawah ini: dikenakan biaya untuk transaksi selama 5 (lima) kali dalam 1 (satu) tahun Polis; dan
b. Menggunakan harga bid to bid (harga yang digunakan untuk melakukan switching adalah harga beli ke harga beli) sehingga Anda tidak akan terdampak
a. bid
Tidak akan dikenakan
offer spread /selisih biaya
hargauntuk transaksi selama 5 (lima) kali dalam 1 (satu) tahun; dan
jual beli).
b. Menggunakan harga bid to bid (harga
Untuk info lebih lanjut, silahkan hubungi agen yang digunakan
atau untuk melakukan
tenaga pemasaran switching
asuransi Anda. adalah harga beli ke harga beli) sehingga Anda tidak akan terdampak bid
offer spread/selisih harga jual beli).

Dibuat dan ditandatangani di _____________________________________________ Tanggal _______ /_______ / ____________

Tanda Tangan Pemegang Polis
tgl bln tahun

__________________________________
(Nama Jelas)

Data Agen
Diverifikasi oleh : Agency Allianz Center
Nama Agen ________________________________________________________
: ______________________________________________ _________ Nama
Nama ________________________________________________________
: ______________________________________________ _________

No. Agen ________________________________________________________

: ______________________________________________ _________ Tanggal ________________________________________________________
: ______________________________________________ _________

Nama Leader ________________________________________________________

: ______________________________________________ _________ Telepon ________________________________________________________
: ______________________________________________ _________

____________________________________
Nomor telepon yang bisa dihubungi : __________________________________________

Kantor ________________________________________________________
: ______________________________________________ _________

Handphone ________________________________________________________
: ______________________________________________ _________

Tanda Tangan Tanda Tangan

_______________ _______________

(Nama Jelas) (Nama Jelas)

Catatan diisi oleh Kantor Pusat

1. _______________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
2. _______________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
3. _______________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
4.
4. _______________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
5. ________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
6. ________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
7. ________________________________________________________________________
8. ________________________________________________________________________
8. _______________________________________________________________________________

PT. Asuransi Allianz Life Indonesia

OWS202107
OWS202110 Page 4 of 4
Lembar 1 - asli (Accounting)