PT Prudential Life Assurance LA/PS/0707/04

Menara Thamrin - Prudential Centre

Jl. M. H. Thamrin Kav. 3, Jakarta 10250 Diisi oleh kantor pusat
Tel: (62 21) 2355 8888
Toll Free: 0 800 15 25 25 25 Diproses oleh : ________________________
customer.idn@prudential.co.id Tanggal : _______/_______/_________
www.prudential.co.id

FORMULIR PENEBUSAN POLIS (SURRENDER)

- Mohon mengisi dengan menggunakan tinta hitam, huruf cetak, jelas dan memberi tanda
pada kotak jawaban yang sesuai.
- Jika terjadi salah penulisan, jangan dihapus tetapi dicoret dan bubuhkan tanda tangan Pemegang Polis di sebelahnya sesuai dengan kartu identitas diri yang dilampirkan.
- Untuk mempercepat proses pengajuan Anda, harap melengkapi seluruh persyaratan yang tertera di balik formulir ini.

Mohon perhatian sebelum memutuskan untuk mengajukan Penebusan Polis.

1. Selain menebus Polis, cara lain yang dapat dilakukan agar tetap memperoleh pertanggungan asuransi dan dapat mengambil sebagian dana adalah:*
a. Penarikan dana (withdrawal).** atau
b. Perubahan Polis (penurunan Uang Pertanggungan/ Premi, penghapusan Asuransi Tambahan/ rider, dll).** atau
c. Menunda pembayaran premi dengan melakukan cuti Premi.**
2. Pertanggungan atas diri Tertanggung menjadi berhenti setelah Penebusan Polis disetujui.
3. Apabila Pemegang Polis berkeinginan untuk membeli Polis baru, hal yang perlu dipertimbangkan adalah:
a. Akan dilakukan proses seleksi Tertanggung dengan usia baru dan kondisi kesehatan terakhir pada saat pengajuan Polis baru dilakukan.
b. Akan dikenakan masa tunggu asuransi yang baru pada Polis baru tersebut.
* Hubungi Tenaga Pemasaran Anda atau Kantor Pusat Kami untuk mendapat penjelasan tentang cara lain agar tetap memperoleh pertanggungan asuransi dan dapat
mengambil sebagian dana.
** Sesuai dengan Ketentuan & Persyaratan Polis yang berlaku.

Saya, yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Pemegang Polis :
Nomor Polis : Nomor telepon rumah* : -
Nomor HP* : Nomor telepon kantor* : -
* Wajib diisi.
setuju untuk mengajukan penebusan atas polis saya di atas dengan alasan: (wajib diisi)

Mohon bentuk pembayaran dilakukan dengan cara sebagai berikut: (Pilihan boleh lebih dari satu)
Ditransfer ke Rekening:
Jumlah :
Nama Pemilik Rekening * :
Nomor Rekening :
Nama Bank :
Cabang/ Unit :
Kota :
Jenis Mata Uang Rekening : Rupiah US Dollar
* Sesuai ketentuan no.5, 6, 7 yang tertera di balik halaman ini.
Digunakan untuk Pembayaran Premi:
Nomor Polis : Jumlah : Periode : ___/___/_____ s/d ___/___/_____ (tgl/bln/thn)
Nomor Polis : Jumlah : Periode : ___/___/_____ s/d ___/___/_____ (tgl/bln/thn)
Nomor Polis : Jumlah : Periode : ___/___/_____ s/d ___/___/_____ (tgl/bln/thn)
Nomor Polis : Jumlah : Periode : ___/___/_____ s/d ___/___/_____ (tgl/bln/thn)
Nomor Polis : Jumlah : Periode : ___/___/_____ s/d ___/___/_____ (tgl/bln/thn)
Digunakan untuk Top-up Premi Tunggal:
Nomor Polis : Jumlah :
(Harap melampirkan Formulir Top-up untuk Produk PRUlink yang telah diisi dengan lengkap dan jelas)

Saya menyatakan bahwa saya telah membaca, memahami dan menyetujui seluruh ketentuan Penebusan Polis yang tertera di balik formulir
pengajuan ini.
Tanggal Pengajuan : - - (tgl-bln-thn)
Tanda Tangan Pemegang Polis Tanda Tangan Agen/ FSC
(sesuai kartu identitas diri)
______________________________________ ______________________________________
______________________________________ ______________________________________
______________________________________ ______________________________________
______________________________________ ______________________________________
(______________________________________) (______________________________________)
Nama Jelas Nama Jelas
Kode Agen/ FSC:
 PERSYARATAN dan KETENTUAN PENEBUSAN POLIS (SURRENDER)
Persyaratan/ Dokumen Yang Harus Diserahkan Ke Kantor Pusat:
1. Formulir Penebusan Polis (Surrender) asli yang telah diisi dengan lengkap dan jelas.
2. Fotokopi kartu identitas diri (ID) Pemegang Polis yang masih berlaku.
3. Amandemen atau Surat Pernyataan, apabila ada perbedaan tanda tangan Pemegang Polis pada SPAJ dengan kartu ID terlampir, yang
menyatakan bahwa tanda tangan yang akan berlaku adalah tanda tangan sesuai kartu ID terlampir dan akan menjadi spesimen tanda tangan
selanjutnya.
4. Polis asli.
Ketentuan:
1. Khusus untuk Polis PRUlink, persyaratan/ dokumen sudah harus diterima oleh Kantor Pusat paling lambat pukul 14.00 WIB 1 (satu) hari kerja
sebelum Tanggal Perhitungan Harga Unit untuk mendapatkan Harga Unit terdekat berikutnya.
2. Khusus untuk Polis PRUlink, apabila Polis belum berusia 3 (tiga) tahun di mana Nilai Tunai Penebusan Polis PRUlink lebih besar dari total
Premi ditambah Top-up Premi Tunggal yang telah dibayarkan, maka atas kelebihan tersebut akan dikenakan pajak sesuai peraturan perundang
undangan yang berlaku.
3. Khusus untuk Polis PRUlink assurance account yang telah berusia lebih dari 2 tahun, apabila memiliki Biaya Asuransi terhutang maka akan
dibebankan seluruhnya dari Nilai Tunai penebusan.
4. Pembayaran atas Polis US Dollar yang ditransfer ke dalam rekening Rupiah akan menggunakan kurs tengah Bank Indonesia pada saat
pembayaran.
5. Dana penebusan Polis hanya dapat ditujukan ke rekening bank atas nama Pemegang Polis/ Tertanggung/ Penerima Manfaat yang tertera di Polis.
Khusus untuk Pemegang Polis Non-Perorangan, dana penebusan polis hanya dapat ditujukan ke rekening Pemegang Polis.
6. Nama dan data rekening harus lengkap dan sama dengan yang tertera pada bank. Apabila ada perbedaan nama antara data polis dan nama pada
rekening bank, harap melampirkan surat pernyataan mengenai hal tersebut.
7. PT Prudential Life Assurance tidak bertanggung jawab atas tidak tepatnya pembayaran dana penebusan Polis, atau bila pembayaran dana tersebut
terlambat diterima, atau bila pembayaran dana tersebut diterima oleh orang yang tidak berhak dikarenakan salah penafsiran oleh perwakilan bank
yang disebabkan tidak jelasnya informasi yang diberikan nasabah, atau adanya cacat pada berita yang diterima dan sebagainya.
8. Dengan disetujuinya Penebusan Polis dan diterimanya pembayaran sejumlah Nilai Tunai (jika ada), maka Polis menjadi batal dan pertanggungan
atas Polis menjadi batal/ berakhir.
9. Khusus Polis Non-PRUlink, apabila pada saat penebusan terdapat pinjaman Polis dan/ atau pinjaman Premi maka Nilai Tunai (jika ada) yang
dikembalikan adalah Nilai Tunai dikurangi total pinjaman beserta bunganya.
10. Pengajuan Penebusan Polis yang telah diterima tidak dapat ditarik kembali.