PT Asuransi Allianz Life Indonesia

No. OWS
FORMULIR PENARIKAN dan PENEBUSAN POLIS
Petunjuk Pengisian Formulir:
• Formulir ini wajib diisi oleh Pemegang Polis dengan huruf cetak
• Satu formulir hanya berlaku untuk satu nomor polis
• Mohon tidak menandatangani Formulir ini dalam keadaan kosong
• Mohon menandatangani setiap koreksi penulisan/ pengisian dalam bentuk coretan sesuai dengan spesimen tanda tangan
• Pastikan semua informasi yang dibutuhkan telah dipenuhi dan Anda telah membaca keseluruhan syarat, ketentuan, dan pernyataan Nasabah
sebelum menandatanganinya.
• Untuk mempercepat proses pengajuan Anda, harap melengkapi seluruh persyaratan yang tertera pada Formulir ini.

Saya/Kami yang bertandatangan di bawah ini:

Nomor Polis : _______________________________________________________________________________________________
Nama Pemegang Polis : _______________________________________________________________________________________________
Tempat/tanggal lahir : _________________________ Negara tempat lahir : ____________________________
Jenis Identitas KTP SIM Passport KIMS KITAS
No. Identitas : _______________________________________________________________________
Alamat pada identitas : _______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Kota : _________________________ Kode Pos : ___________________________
Propinsi : _________________________ Negara : ___________________________
Negara tempat tinggal : _________________________ Kewarganegaraan : ___________________________
untuk keperluan pajak
Nama Tertanggung : __________________________________________________________________________________________

Apakah ada perubahan alamat dan : Ya Tidak

atau nomor telepon di Polis
Jika ya, mohon tuliskan perubahannya : ___________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
Kota : _________________________ Kode Pos : ___________________________
Propinsi : _________________________ Negara : ___________________________
Telepon (R) : _________________________ Telepon (K) : ___________________________
Handphone : _________________________
Perubahan ini merupakan alamat : Korespondensi Rumah Kantor

Dokumen terlampir : 1. Polis asli

2. Fotokopi Kartu Identitas Pemegang Polis

Catatan :
• Apabila Pemegang Polis / Pemilik Rekening adalah Individu, maka diwajibkan untuk mengisi bagian “DATA PERTUKARAN INFORMASI ANTAR
NEGARA-INDIVIDU” pada formulir ini.
• Apabila Pemegang Polis / Pemilik Rekening adalah perusahaan, maka diwajibkan untuk mengisi formulir “FORMULIR DATA PERTUKARAN
INFORMASI ANTAR NEGARA-PERUSAHAAN (INSTITUSI)” pada formulir terpisah.

Setuju untuk mengajukan transaksi sebagai berikut:

A. PENARIKAN NILAI INVESTASI (WITHDRAWAL), khusus untuk Polis Produk Unit Link
PENARIKAN NILAI INVESTASI (WITHDRAWAL)

Jenis Dana Investasi Nominal* Unit *

Money Market Fund / Cash Fund
Fixed Income Fund
Balance Fund
Equity Fund
Managed Fund
Lainnya (sebutkan) __________________________________________
__________________________________________

*) Pilih salah satu, dalam jumlah dana yang diinginkan (nominal) atau dalam banyaknya unit (unit). Harap tidak menyebutkan dalam persentase
Alasan penarikan : ________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
PENTING : Khusus Polis yang memiliki fasilitas Polis Tetap Berlaku, apabila penarikan dana dilakukan dari Nilai Investasi Premi Berkala maka
fasilitas ini menjadi tidak berlaku
PT. Asuransi Allianz Life Indonesia
OWS202009 Page 1 of 3
Lembar 1 - asli (Accounting)
PT Asuransi Allianz
PT Asuransi
Life Indonesia
Allianz Life Indonesia

PERSYARATAN & KETENTUAN

PERSYARATAN & KETENTUAN

I. PENARIKAN (WITHDRAWAL)
I. PENARIKAN DANA INVESTASI (WITHDRAWAL)
1. Penarikan
1. Dokumen pendukung (Withdrawal)
Penarikan atau Penebusan
Dana Investasi (Withdrawal):Polis (Surrender) wajib melampirkan fotokopi identitas diri Pemegang Polis yang masih berlaku
2. Minimum
a. Fotokopi identitas PenarikanPolis
diri Pemegang Penarikan
yang masih(Withdrawal)
berlaku ; adalah sebesar Rp. 1.000.000,- atau US$ 200.
3. Investasi
2. Penarikan Dana Minimum(Withdrawal)
sisa dana setelah Penarikan
hanya dapat (Withdrawal)
dilakukan adalah
ketika polis dalam: status-aktif.
Premi sekaligus : Rp. 5.000.000,- atau US$ 500.
3. Minimum Penarikan (Withdrawal) adalah sebesar Rp. 1.000.000,- atau US$ 200. - Premi Reguler/berkala : Rp. 2.000.000/US$ 500.
4. Minimum sisa4.dana setelah
Dana Penarikan
Penarikan (Withdrawal)
(Withdrawal) sesuai
hanya ketentuan
dapat product
ditujukan masing-masing.
ke rekening bank Pemegang Polis.
5. Minimum Penarikan (Withdrawal) dan minimum sisa dana Penarikan (Withdrawal) dapat berubah sewaktu-waktu sesuai dengan ketentuan yang
5. Minimum Penarikan (Withdrawal) dan minimum sisa dana Penarikan (Withdrawal) dapat berubah sewaktu-waktu sesuai dengan ketentu
berlaku pada Penanggung dan akan diinformasikan kepada Pemegang Polis dalam waktu 30 hari kerja sebelumnya.
yang berlaku pada Penanggung.
6. Dalam hal dana dari Penarikan Dana Investasi (Withdrawal) Polis ini digunakan untuk pembayaran Premi/Kontribusi Berkala dan/atau
6. Top-up
Premi/Kontribusi Jika dalam proses
Tunggal ke Penarikan (Withdrawal)
Polis lain, maka pembayaran danatersebut
yang ditarik
hanyatidak
dapatsesuai dengan
ditujukan jumlah
ke Polis yangnama
lain atas diinginkan (nominal)
Pemegang Polis,atau unit yang diingin
Tertanggung, dan/atau Penerima Manfaat dari Polis yang mengajukan Penarikan Dana Investasi (Withdrawal) dan Pemegang Polis wajib
sebelumnya
memberikan persetujuan kepada pemegang
dan konfirmasi polis.ini melalui media yang ditentukan oleh Allianz.
atas pengajuan
7. Apabila sisa Nilai Tunai setelah dikurangi jumlah Penarikan Dana Investasi (Withdrawal) kurang dari jumlah minimum sisa Nilai Tunai yang
disyaratkan dalam ketentuan Angka 4 di atas, maka pengajuan ini akan diproses dengan jumlah Penarikan Dana Investasi (Withdrawal) dan jenis
dana investasiII.sesuai
PENEBUSAN POLIS (SURRENDER)
dengan maksimum unit yang dapat ditarik.
8. Apabila pengajuan Penarikan Dana Investasi (Withdrawal) diterima bersamaan atau hampir bersamaan dengan transaksi fund movement lainnya,
1. yang
maka pengajuan Polis diterima
dinyatakan berakhir
pertama setelah
kali oleh dilakukan
Allianz Penebusan
akan dianggap Polis
sebagai (Surrender).
transaksi pertama. Dengan demikian, pengajuan lainnya akan
2. Khusus untuk Penebusan Polis (Surrender) wajib melampirkan
dianggap sebagai transaksi kedua yang mana akan diproses setelah transaksi pertama dokumen
selesai polis asli.
diproses.
3. Investasi
9. Penarikan Dana Dalam Penebusan
(Withdrawal) Polis
dapat(Surrender)
menyebabkan NilaiUnit
Tebus dari
yang pembatalan
tersedia unitnya akan
tidak mencukupi ditetapkan
lagi untuk sesuai
membayar dengan
Biaya ketentuan-ketentuan
Asuransi, Biaya sebagaima
Administrasi dan biaya-biaya
diatur dalamlainnya (jika ada)
Polis pada sehingga
tanggal dapat menyebabkan
perhitungan Polisterhitung
harga berikutnya menjadi tidak
sejakaktif/lapsed.
tanggal formulir ini disetujui dan dokumen lain yang diisyarat
telah lengkap diterima oleh Penanggung.
II. PENEBUSAN4.POLIS
Nama(SURRENDER)
dan data Rekening harus diisi dengan lengkap sebagaimana tercatat pada bank.
5. DanaPenebusan
1. Dokumen pendukung Penebusan Polis
Polis (Surrender) hanya dapat ditujukan ke rekening bank Pemegang Polis.
(Surrender):
a. Fotokopi identitas diri Pemegang Polis yang masih berlaku ;
b. Polis asli
III. (Surrender)
2. Penebusan polis PERSYARATAN dan KETENTUAN
bisa dilakukan ketika polis LAINNYA
dalam status aktif atau tidak aktif/lapsed
3. Polis dinyatakan berakhir setelah dilakukan Penebusan Polis (Surrender).
1. Penarikan
4. Dalam Penebusan (Withdrawal)
Polis (Surrender), atau Penebusan
Nilai Tebus Polisunitnya
dari pembatalan (Surrender)
akan yang dilakukan
ditetapkan sesuaisebelum
dengan Polis berusia 3 (tiga)sebagaimana
ketentuan-ketentuan tahun sejak tanggal
diatur penerbitann
dalam Polis pada akan dikenakan
tanggal pajak
perhitungan sesuai
harga denganterhitung
berikutnya ketentuan perpajakan
sejak yang berlaku
tanggal formulir di Indonesia.
ini disetujui dan dokumen lain yang disyaratkan telah
2. oleh
lengkap diterima PT. Asuransi Allianz Life Indonesia tidak bertanggung jawab atas kesalahan pembayaran dana Penarikan (Withdrawal) atau Penebusan P
Penanggung.
5. Pengajuan Penebusan(Surrender) atau keterlambatan
Polis (Surrender) tidak dapatpenerimaan dana
diproses oleh atau
Allianz dana Polis
apabila diterima
masiholeh orang
dalam yang tidak berhak
jaminan/kolateral dikarenakan
(terdapat banker’s kesalahan
clause pihak bank a
atau klausula bank).
disebabkan oleh ketidakjelasan informasi yang diberikan oleh Pemegang Polis atau adanya kekeliruan pada berita yang diterima dan sebagain
3. Jumlah unit atau jumlah dana investasi dapat berubah sewaktu-waktu mengikuti kondisi pasar formulir ini diajukan.
III. PERSYARATAN DAN KETENTUAN LAINNYA
4. Dana Penarikan (Withdrawal) atau Penebusan Polis (Surrender) yang ditransfer ke rekening Pemegang Polis adalah nilai nett setelah dikura
1. Penarikan (Withdrawal) atau Penebusan
biaya asuransi Polis
dan biaya (Surrender)
penalty yang
(jika ada) dilakukan
sesuai sebelum
dengan Polis berusia
ketentuan 3 (tiga)pada
yang berlaku tahunPilis
sejak tanggalPenanggung
dan/atau penerbitannya akan
dari waktu ke waktu.
dikenakan pajak
5. sesuai dengan ketentuan
Dana Penarikan perpajakan
(Withdrawal) atau yang berlakuPolis
Penebusan di Indonesia.
(Surrender) tidak dapat ditransfer/ditujukan ke rekening agen.
2. Dana dari Penarikan Dana Investasi
6. Pemulihan kembali(Withdrawal) atau (Withdrawal)
atas Penarikan Penebusan Polis
atau(Surrender)
Penebusan hanya
Polisdapat ditujukantidak
(Surrender) ke rekening bank atas
diperkenankan namakondisi
dalam Pemegang
apapun.
Polis dan tidak dapat ditujukan ke rekening bank atas nama selain Pemegang Polis (termasuk tidak terbatas pada Tertanggung (jika berbeda
dengan Pemegang Polis), Penerima Manfaat dan Agen).
3. Nama dan data rekening bank harus diisi dengan lengkap dan sesuai dengan data yang tercatat pada bank. Apabila terdapat perbedaan nama
antara data rekening bank dan data pada Polis, maka Pemegang Polis wajib menyampaikan dokumen pendukung mengenai perbedaan nama
sesuai dengan ketentuan yang berlaku di Allianz.
4. Nilai dari Penarikan Dana Investasi (Withdrawal) atau Penebusan Polis (Surrender) tergantung pada likuiditas dari portofolio dan jumlah dana yang
ditarik, serta nilai unit atau jumlah Dana Investasi dapat berubah sewaktu-waktu mengikuti kondisi pasar pada saat formulir ini diajukan dan
diproses oleh Allianz.
5. Dana dari Penarikan Dana Investasi (Withdrawal) atau Penebusan Polis (Surrender) yang ditransfer ke rekening Pemegang Polis adalah nilai net
(bersih) setelah dikurangi biaya asuransi dan biaya penalty (jika ada) sesuai dengan ketentuan yang berlaku pada Polis dan/atau Penanggung dari
waktu ke waktu.
6. Formulir yang diajukan dan diterima oleh Allianz adalah bersifat final dan akan digunakan sebagai dasar bagi Allianz untuk melakukan Penarikan
Dana Investasi (Withdrawal) atau Penebusan Polis (Surrender). Pembatalan transaksi/pemulihan kembali atas Penarikan (Withdrawal) atau
Penebusan Polis (Surrender) tidak diperkenankan dalam kondisi apapun.
 Asuransi Allianz
PT Asuransi
Life Indonesia
Allianz Life Indonesia

No. OWS No. OWS

B. PENEBUSAN
. PEMBAYARAN POLISDANA/PENEBUSAN
ATAS PENARIKAN (SURRENDER), khusus untuk
POLIS (isi Polis Produk
dan beri Tradisional
tanda dan Produk
sesuai dengan yangUnit Link
diinginkan)
ASURANSI ALLIANZ LIFE INDONESIA
MBAYARAN ATAS PENARIKAN
PENEBUSAN DANA
POLIS / PENEBUSAN POLIS
(SURRENDER)
Dengan ini saya/kami (“Pemegang Polis”) mengajukan penarikan seluruh nilai No.tunai
OWS Polis saya/kami dan pemberhentian secara penuh
Transfer melalui rekening
kewajiban PT. Asuransi Allianz Life Indonesia (“Penanggung”) terhadap Polis terlampir.
Jumlah
PEMBAYARAN ATASalasan
Dengan : ________________________________________________________________________________
PENARIKAN
(wajib DANA/PENEBUSAN
diisi) POLIS(isi dan beri tanda sesuai dengan yang diinginkan)
: __________________________________________________________________________________________
Nama Pemilik Rekening ** : ________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
MBAYARAN ATAS PENARIKAN DANA / PENEBUSAN POLIS
Nomor Rekening : ________________________________________________________________________________
Transfer melalui rekening :
Nama Bank : ________________________________________________________________________________
Jumlah C. PEMBAYARAN
: ATAS PENARIKAN DANA/PENEBUSAN POLIS (isi dan beri tanda sesuai dengan yang diinginkan)
Cabang : ________________________________________________________________________________
Nama Pemilik
Mata Uang Rekening**
PEMBAYARAN
Rekening :ATAS :PENARIKAN
Rupiah DANA
US/ PENEBUSAN
Dollar POLIS
Nomor Rekening
**) Sesuai :
ketentuan yang tercantum di halaman terakhir.
Nama Bank Transfer melalui
: rekening
Jumlah : ________________________________________________________________________________
Cabang
Digunakan untuk Nama
Pembayaran
:
PemilikPremi Dasar
Rekening ** **** : ________________________________________________________________________________
Mata
NomorUang
PolisRekening
/ RefNomor :
No. ***Rekening Rupiah USD
: _____________________:Dollar
______________________________________________________________________________________
___________________________________ Jumlah : ______________________________________________________________
Nomor
**) Polis
Sesuai / RefNama
ketentuanNo. ***
yang tercantum di: halaman
Bank __________tera
___________
:______________________________________________________________________________________
khir. ___________________________________ Jumlah : ______________________________________________________________

Digunakan untuk Cabang

Pembayaran Premi Dasar **** : ________________________________________________________________________________
Nomor Polis / Mata
Ref Uang Rekening
No.*** : : Rupiah USJumlah
Dollar :
Digunakan untuk Pembayaran Premi Top Up Tunggal ****
**) Sesuai Persyaratan dan Ketentuan pada Formulir ini.
Nomor Polis / Ref No.
No.***
*** : : _________________________________________________________Jumlah
_____ Jum:lah : ______________________________________________________________
Nomor Polis / RefDigunakan
No. *** untuk Pembayaran
: ___________Premi
__________Dasar
__________**** (_Hanya
_______ __________berlaku
_____________ Jproduk
untuk umlah Life : _dan _______________________________________________________
______Health)
Digunakan untuk Pembayaran Premi Top Up Tunggal ****
Nomor Polis / Ref No. *** : ______________________________________________________________ Jumlah : ______________________________________________________________
Nomor Polis / Ref No.*** : Jumlah :
Nomor Polis / Ref No. *** : ______________________________________________________________ Jumlah : ______________________________________________________________
Nomor
***) Polis
Ref No. /adalah
Ref No.***
nomor yang :tertera pada SPAJ dalam hal premi tersebut dimaksudkan Jumlah
sebagai:pembayaran premi pertanggungan baru.
****) Harap
***) Ref No. Digunakan
mengisi dannomor
adalah untuk
yangPembayaran
melampirkan bersama-sama
tertera Premi
pada SPAJdengan Top
dalam Uphal
Formulir Tunggal
untuk
premiUnit ****Link
(Hanya
tersebut dalam berlaku untuk
hal Penambahan
dimaksudkan produk
sebagai Premi Life
Topdan
pembayaranUpHealth)
Tunggal
premi untuk polis yang dituju.
pertanggungan baru.
****) Nomor Polis / Ref No. *** : ______________________________________________________________ Jumlah : ______________________________________________________________
Harap mengisi dan melampirkan bersama-sama dengan Formulir untuk Unit Link dalam hal Penambahan Premi Top Up Tunggal untuk polis
. DATAyang
FATCA Nomor
dituju– Polis / Ref No. ***
INDIVIDU : ______________________________________________________________ Jumlah : ______________________________________________________________

DATA PERTUKARAN
***) INFORMASI
Ref No.
merintah Indonesia
ANTAR
adalah nomor yang terteraNEGARA-INDIVIDU
pada SPAJ dalam hal premi tersebut dimaksudkan sebagai pembayaran premi pertanggungan baru.
telah menyatakan tunduk pada ketentuan FATCA (Foreign Account Tax Compliance Act) dan CRS (Common Reporting
****) Harap mengisi dan melampirkan bersama-sama dengan Formulir untuk Unit Link dalam hal Penambahan Premi Top Up Tunggal untuk polis yang dituju.
merintah
ndard). Indonesia telah menyatakan tunduk pada ketentuan FATCA (Foreign Account Tax Compliance Act) dan CRS (Common Reporting
andard).
TCA bertujuan untuk meningkatkan kepatuhan pajak dari penduduk atau orang yang berkaitan (indicia) dengan Amerika Serikat yang berdomisili,
TCA bertujuan D. DATA FATCA – INDIVIDU
miliki aset atauuntuk meningkatkan
berpenghasilan kepatuhan
di luar pajak dari penduduk atau orang yang berkaitan (indicia) dengan Amerika Serikat yang berdomisili,
Amerika.
emiliki aset atau berpenghasilan di luar Amerika.
S bertujuan Pemerintah
untuk meningkatkan
Indonesia kepatuhan
telah pajak tunduk
menyatakan dari warga negara mitra/yurisdiksi
pada ketentuan FATCA (Foreign mitra yang
Account Tax memiliki asetAct)
Compliance atau penghasilan
dandiCRS (Commond i luar
Reporting Standard).
RS
garabertujuan
domisiliuntuk meningkatkan
mereka. kepatuhan
Negara Mitra/Yurisdiksipajak dariadalah
Mitra warga negara
negara mitra/yurisdiksi
atau yurisdiksi mitra
yangyang memiliki
terikat denganaset atau penghasilan
Pemerintah Indonesia luar negara
dalam Perjanjian
misili mereka.FATCA
Negarabertujuan untuk meningkatkan
Mitra/Yurisdiksi kepatuhan
Mitra adalah negara pajak dari
atau yurisdiksi penduduk
yang atau orang
terikat dengan yang berkaitan
Pemerintah (indicia)
Indonesia dalam dengan Amerika
Perjanjian Serikat yang berdomisili,
Internasional.
ernasional. Data berikut
memiliki dibutuhkan
aset atau sesuai ketentuan
berpenghasilan luarFATCA
di CRS dan CRS yang berlaku.
Amerika.
ta berikut dibutuhkan sesuai ketentuan FATCA dan yang berlaku.
CRS bertujuan untuk meningkatkan kepatuhan pajak dari warga negara mitra/yurisdiksi mitra yang memiliki aset atau penghasilan d i luar
negara domisili mereka. Negara Mitra/Yurisdiksi Mitra adalah negara atau yurisdiksi yang terikat dengan Pemerintah Indonesia dalam Perjanjian
Apakah AndaInternasional.
adalah warga Data berikut dibutuhkan
negara/wajib pajak di luarsesuai
negeri ketentuan FATCA
selain Indonesia danmerupakan
yang CRS yang Negara
berlaku.Mitra/Yurisdiksi Mitra? Ya Tidak

Apakah alamat 1.tempat

Apakah Anda berdasarkan
tinggal adalah wargaidentitas
negara/wajib
Anda pajak
sama di luar negeri
dengan selain
alamat Indonesia yang merupakan Negara Mitra/Yurisdiksi
korespondensi? YaMitra? Tidak Ya Tidak
2. Apakah
Jika "Tidak", mohon alamatalamat
sebutkan tempatanda
tinggal berdasarkan
berdasarkan identitasJika
identitas. Anda sama
"Ya" dengan
mohon lanjutalamat korespondensi?
ke pertanyaan ke-8 Ya Tidak
Jika "Tidak",
Alamat berdasarkan : mohon sebutkan alamat Anda berdasarkan identitas. Jika "Ya" mohon lanjut ke pertanyaan ke-8
identitas 3. Alamat berdasarkan :
identitas
Kota : 5. Propinsi :
Kode Pos 4. Kota : : 7. Negara : 5. Propinsi :
NPWP 6. Kode Pos : : 7. Negara :
8. NPWP
Informasi negara : wajib pajak selain Indonesia yang merupakan Negara Mitra/Yurisdiksi Mitra
dimana Anda adalah sebagai
9. Informasi negara dimana Anda adalah sebagai wajib pajak selain Indonesia yang merupakan Negara Mitra/Yurisdiksi Mitra
Kode Negara Tax Identification Number(TIN)/Nomor Wajib Pajak A/B/C* Penjelasan apabila memilih B
Kode Negara Tax Identification Number(TIN)/Nomor Wajib Pajak A/B/C* Penjelasan apabila memilih B

*Penjelasan alasan apabila TIN/Nomor Wajib Pajak tidak tersedia

Kode Alasan *Penjelasan alasan apabila TIN/Nomor Wajib Pajak tidak tersedia Penjelasan
A Kode
NegaraAlasan
Mitra/Yurisdiksi Mitra tidak mengeluarkan TIN kepada penduduknya Penjelasan
B A
Pemegang Negara Mitra/Yurisdiksi
polis memang Mitra tidakTIN
tidak dapat memperoleh mengeluarkan TIN kepada penduduknya
atau sejenisnya
(Mohon alasannya pada
B jelaskan Pemegang tabel di atas)
polis memang tidak dapat memperoleh TIN atau sejenisnya (Mohon jelaskan alasannya pada tabel di atas)
C TIN tidak
C diwajibkan, hukum
TIN tidak domestik hukum
diwajibkan, dari negara/yurisdiksi yang bersangkutan
domestik dari negara/yurisdiksi tidak
yang mewajibkantidak
bersangkutan kelengkapan TINkelengkapan TIN
mewajibkan
Jika formulir ini tidak mencukupi, dapat dibuat salinan (copy) untuk diisi
Jika formulir ini tidak mencukupi, dapat dibuat salinan (copy) untuk diisi

Asuransi Allianz Life

PT. Asuransi
IndonesiaAllianz Life Indonesia
Asuransi Allianz OWS202009
S/202001 Life Indonesia Page 2 of
Page 2 3of 3 Page 2 of 3
WS 201801
mbar 1 - asli (Accounting)
Lembar 1 - asli (Accounting)
mbar 1-Asli (Accounting)
PT Asuransi Allianz Life Indonesia

No. OWS

Untuk keperluan FATCA, isilah dengan memberi tanda pada kotak jawaban yang sesuai
PERTANYAAN YA TIDAK
10. Apakah negara penerbit identitas Anda adalah Amerika Serikat?
11. Apakah Anda lahir di Negara Amerika Serikat/Puerto Rico/American Samoa/
United States Minor Outlying Islands/Kepulauan Virgin/Guam/Kepulauan Mariana Utara?
Jika terdapat jawaban "Ya" pada salah satu dari pertanyaan 10 - 11 di atas, mohon menjawab pertanyaan berikut:
PERTANYAAN YA TIDAK
12. Apakah Anda memiliki ijin tinggal di Amerika Serikat (USgreen card )?
13. Apakah Anda merupakan penduduk tetap berstatus asing di Amerika Serikat?
14. Apakah Anda pembayar pajak ke Amerika Serikat?
Jika terdapat jawaban "Ya" pada salah satu dari pertanyaan 12-14 di atas, mohon untuk mengisi formulir lain yang diperlukan*)
Formulir IRS (W-8BEN untuk warga Non Amerika Serikat namun terkait dengan Amerika Serikat; W-9 untuk warga Amerika Serikat)

E. PERNYATAAN PEMEGANG POLIS

Dengan ini Saya / Kami selaku Pemegang Polis menyatakan dan menjamin bahwa:
1. Semua keterangan yang diberikan di dalam formulir ini adalah benar dan tidak ada keterangan/informasi dan hal-hal lain yang Pemegang Polis
sembunyikan, serta Pemegang Polis sendiri yang menandatangani formulir ini.
2. Pemegang Polis telah membaca, memahami dan menyetujui seluruh Syarat dan Ketentuan dari Penarikan Dana Investasi (Withdrawal) atau
Penebusan Polis (Surrender) sesuai dengan pengajuan pada formulir ini.
3. Segala risiko yang timbul sehubungan dengan pengajuan pada formulir ini sepenuhnya merupakan tanggung jawab Pemegang Polis, dan Pemegang
Polis melepaskan Allianz dari segala tanggung jawab, gugatan, kerugian dan/atau tuntutan dalam bentuk apapun baik saat ini maupun di kemudian
hari sehubungan dengan pengajuan pada formulir ini.
4. Pemegang Polis mengerti, memahami dan menyetujui bahwa Allianz tidak bertanggung jawab atas hal-hal yang diakibatkan oleh kesalahan atau
ketidakjelasan Pemegang Polis dalam memberikan informasi pada formulir ini, adanya kekeliruan berita yang diterima dan/atau kesalahan bank dalam
memproses pembayaran dana sehubungan dengan Penarikan Dana Investasi (Withdrawal) atau Penebusan Polis (Surrender) termasuk namun tidak
terbatas pada (i) tidak tepatnya pembayaran dana; (ii) keterlambatan penerimaan dana; dan/atau (iii) dana diterima oleh orang yang tidak berhak.
Pemegang Polis mengerti dan memahami bahwa pengajuan pada formulir ini hanya akan diproses oleh Allianz setelah seluruh dokumen yang
dipersyaratkan disampaikan secara benar dan lengkap dan pengajuan akan diproses sesuai dengan ketentuan yang berlaku pada Allianz.
5. Pemegang Polis menyetujui bahwa apabila diperlukan Allianz dapat melakukan verifikasi dan konfirmasi sehubungan dengan pengajuan pada
formulir ini melalui media yang ditentukan oleh Allianz. Dalam hal verifikasi dan konfirmasi tidak berhasil dilakukan oleh Allianz, maka proses
pengajuan pada formulir ini tidak dapat diproses lebih lanjut.
6. Apabila Penebusan Polis (Surrender) diajukan dengan tidak menyertakan buku Polis asli dan menggantinya dengan Surat Keterangan Kehilangan dari
Kepolisian, maka dengan ini Pemegang Polis membebaskan Allianz dari segala tanggung jawab, gugatan, kerugian dan/atau tuntutan dalam bentuk
apapun baik saat ini maupun di kemudian hari sehubungan dengan penyalahgunaan buku Polis yang hilang.
7. Pemegang Polis menyetujui dan memberikan kuasa kepada Allianz untuk mengungkapkan dan menyerahkan informasi pribadi dan perpajakan
Saya/Kami dalam hal menanggapi perintah pengadilan atau proses hukum atau permintaan dari pihak regulator atau berwenang dari Negara
mitra/yurisdiksi mitra atau untuk melindungi terhadap penipuan atau aktifitas ilegal lainnya atau untuk tujuan manajemen risiko atau untuk memungkinkan
Allianz melakukan upaya hukum yang tersedia atau membatasi kerusakan yang mungkin terjadi terhadap Allianz dan/atau mematuhi hukum dan proses
hukum termasuk tapi tidak terbatas pada peraturan tentang FATCA & CRS ("Kebutuhan Pelaporan Pertukaran Informasi Antar Negara").
8. Pemegang Polis juga bersedia untuk memberikan informasi/dokumen yang diperlukan guna memenuhi Kebutuhan Pelaporan Pertukaran Informasi
Antar Negara dan dengan segera mengkinikan Allianz jika ada perubahan atas data yang dicantumkan di dalam formulir ini.
9. Pemegang Polis mengerti bahwa untuk mempelajari lebih lanjut tentang bagaimana Allianz melindungi data pribadi dan hak-hak saya/kami dengan
mengklik tautan berikut: http://www.allianz.co.id/data-privasi/prinsip-privasi.
10. Saya/Kami memahami dan menyetujui bahwa adanya resiko penurunan Uang Pertanggungan karena adanya permintaan penarikan sebagian dari
Nilai Investasi Premi Berkala untuk produk tertentu.

Dibuat dan ditandatangan di Tanggal / /

tgl bln tahun
Tanda Tangan Pemegang Polis

(Nama Jelas)

Data Agen Diverifikasi oleh : Agency CCC Pusat

Nama Agen Nama :
No. Agen Tanggal :
Nama Leader Telepon :
Nomor telepon yang bisa dihubungi :
Kantor
Handphone
Tanda Tangan Tanda Tangan

(Nama Jelas) (Nama Jelas)

Catatan diisi oleh Kantor Pusat

PT. Asuransi Allianz Life Indonesia

OWS202009 Page 3 of 3
Lembar 1 - asli (Accounting)