SURAT PERNYATAAN TRANSAKSI PEMBELIAN VALUTA ASING

DECLARATION LETTER ON FOREIGN EXCHANGE PURCHASE TRANSACTION

Merujuk pada Peraturan Anggota Dewan Gubernur Nomor: 24/10/PADG/2022 tentang Peraturan Pelaksanaan Transaksi Di Pasar
Valuta Asing dan peraturan terkait lainnya beserta perubahan-perubahannya, maka Saya/Kami yang bertandatangan dibawah ini:
Referring to the Regulation of Members of the Board of Governors Number: 24/10/PADG/2022 concerning Regulations for the
Implementation of Transactions in the Foreign Exchange Market and amendment, I/ We the undersigned:

Nama individu/perusahaan* (“Nasabah”) : __________________________________________________________________________________________

Name of individual/corporate (“Customer”)
*)Pilih salah satu/Select only one
Alamat : __________________________________________________________________________________________
Address
Nomor Rekening : __________________________________________________________________________________________
Account Number
Nomor Identitas individu/perusahaan : __________________________________________________________________________________________
Identity Number of individual/ corporate
Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) : __________________________________________________________________________________________
Tax Number

dengan ini menyatakan bahwa

hereby declares as follows :
mohon beri tanda (V) pada transaksi yang dilakukan :
please put the (V) remarks according to the transaction

1.a Transaksi sampai dengan USD 100,000 (seratus ribu) atau ekuivalen per bulan
Transaction up to USD 100,000 (one hundred thousand) or equivalent per month

Saya/Kami tunduk pada ketentuan yang berlaku atas transaksi pembelian valuta asing terhadap Rupiah yang dilakukan oleh
Saya/Kami pada PT Bank KEB Hana Indonesia (“BANK”) tidak melebihi jumlah tertentu (threshold) per bulan per Nasabah
sebagaimana diatur dalam ketentuan sistem perbankan di Indonesia.
I/We comply with the applicable regulations of the foreign exchange purchase transaction against Rupiah by Customer conducted with
PT Bank KEB Hana Indonesia (“BANK”) does not exceed the threshold per month per Customer as stipulated in the banking
regulation system in Indonesia.

1.b Transaksi diatas USD 100.000 (seratus ribu) atau ekuivalen per bulan
Transactions above USD 100,000 (one hundred thousand) or equivalent per month.

Saya/Kami tunduk pada ketentuan yang berlaku atas transaksi pembelian valuta asing terhadap Rupiah yang dilakukan pada BANK
lebih dari USD100,000 (seratus ribu) atau ekuivalen per bulan. Saya/Kami bertanggung jawab atas dokumen(-dokumen) underlying
yang Saya/Kami berikan terkait transaksi pembelian valuta asing terhadap Rupiah senilai _________________________ pada BANK melalui
Jaringan Kantor ______________________________ dan/atau kanal elektronik (“Dokumen Underlying”) belum pernah digunakan dan
dibayarkan dan/atau masih belum mencapai maksimum nilai nominal (threshold) pada Dokumen Underlying untuk transaksi
pembelian valuta asing terhadap Rupiah dan bahwa Dokumen Underlying tersebut adalah benar, serta keaslian atas Dokumen
Underlying tersebut dapat dipertanggung jawabkan dan hanya akan digunakan untuk pembelian valuta asing paling banyak sebesar
nominal yang tercantum dalam Dokumen Underlying dan dana hasil pembelian akan ditransfer ke rekening sesuai dengan yang
tercantum pada Dokumen Underlying serta jangka waktu paling lama sama dengan jangka waktu underlying transaksi, dalam hal telah
melewati jangka waktu selama 3 (tiga) bulan atau lebih maka Saya/Kami menyatakan bahwa transaksi tersebut belum digunakan.
Seluruh dokumen underlying yang Saya/Kami berikan akan mematuhi sebagaimana ketentuan sistem perbankan di Indonesia, dengan
melampirkan dokumen sebagai berikut:

I/We comply with the applicable regulations for foreign exchange purchase transactions against Rupiah conduct at a BANK of more than
USD100,000 (one hundred thousand) or its equivalent per month. I/We are responsible for the underlying document(s) that I/We provide
related to the purchase transaction of foreign exchange against Rupiah in the amount of _________________________ at the BANK through the
______________________________ Of�ice Network and/or electronic channel (“Underlying Document”) that has/have not been used and paid for
and/or or has not reached the maximum nominal value (threshold) on the Underlying Document for foreign currency purchase
transactions against Rupiah and that the Underlying Document is/are valid, accountable for the authenticity and will only be used for
foreign currency purchases at a maximum amount stated in the Underlying Document and the funds will be transferred to the account as
stated in the Underlying Document and the maximum period is the same as the underlying transaction period, in the event that 3 (three)
months or more have passed, then I/We will state that the transaction has not been used. All Underlying Documents that I/We provide will
comply with the provisions of the banking system in Indonesia, by attaching the following documents:

BSS/001/07.2022/V.02
 a. Dokumen Underlying transaksi yang dapat dipertanggung jawabkan.
The Underlying Document as I/We mentioned is true.
b. Fotocopy KTP dan kartu NPWP.
Fotocopy of ID Card and Tax ID Card.
Jika menggunakan dokumen bersifat perkiraan sebagai Underlying agar melengkapi informasi dibawah.
If you submit estimation document as Underlying please complete the information below.
Saya/Kami memiliki kebutuhan valuta asing dan akan melakukan transaksi valuta asing dengan rincian sebagai berikut:
I/We have foreign exchange needs and will conduct foreign exchange transactions with the following details:
a. Jenis transaksi yang dilakukan : _________________________________________________________________________________________________
Type of transaction
b. Jumlah kebutuhan valuta asing : _________________________________________________________________________________________________
Amounts of foreign currency needed
c. Tujuan penggunaan valuta asing : _________________________________________________________________________________________________
Purpose of foreign currency usage
d. Tanggal dibutuhkannya valuta asing : _________________________________________________________________________________________________
Date of the foreign currency needed
e. Dokumen Underlying dan/ : _________________________________________________________________________________________________
atau informasi lainnya
Underlying Document and/or other information
2. Kebenaran atas pernyataan ini adalah sepenuhnya tanggung jawab Saya/Kami dan dengan ini Saya/Kami menjamin untuk
melepaskan BANK dari segala klaim, kerugian, biaya dan/atau pengeluaran yang mungkin ditanggung oleh BANK dikarenakan
ketidakbenaran pernyataan yang tersebut dalam surat pernyataan ini, termasuk untuk mengganti setiap biaya dan/atau
pengeluaran yang dibebankan oleh setiap otoritas yang berwenang kepada BANK terkait dengan ketidakbenaran pernyataan
tersebut. Jika terdapat perbedaan antara dokumen(-dokumen) yang diserahkan dengan data yang tercantum dalam surat
pernyataan ini, BANK akan mengacu kepada dokumen (-dokumen) yang diserahkan oleh Saya/Kami.
Hereby I/ We are fully responsible concerning the validity of the statement and I/We hereby warrant will release BANK from all
claims, losses costs, and /or expenses that may be incurred by BANK due to the incorrectness of any statement set out herein, including
to reimburse any cost, charges and/or expenses charged by any appropriate authority to BANK in that respect. Should there be any
discrepancy between the underlying document(s) and the information stated in this declaration letter, BANK shall refer to the
underlying document(s).

3. BANK atas pertimbangannya sendiri secara sewaktu-waktu berhak untuk tidak menjalankan transaksi, jika Saya/Kami tidak
dapat menyerahkan dokumen tambahan yang dimaksud sesuai dengan jangka waktu sebagaimana ketentuan yang berlaku di
Indonesia.
BANK has the right to not execute the transaction if I/We could not submit the additional documents as mentioned above in
accordance with the due date as stipulated in the regulations in Indonesia.

4. Surat pernyataan ini akan diatur oleh dan ditafsirkan sesuai dengan hukum Republik Indonesia.
This declaration letter shall be governed by and construed in accordance with the laws of the Republic of Indonesia.

Demikian pernyataan ini dibuat dalam keadaan sadar dan tidak ada paksaan dari pihak manapun untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
This declaration letter is made by the undersigned deliberately without coercion from any kind of party.

,
Kota/ City dd-mm-yy

Pemberi Pernyataan/ Principal

Materai/Stamp duty

Tanda Tangan dan Nama Jelas**)/ Signature and Full Name*)

Keterangan/ Note:
**) Pejabat yang melakukan transaksi yang ditunjuk resmi oleh perusahaan/ The authorized person from the company

Perjanjian ini telah disesuaikan dengan ketentuan perundang-undangan termasuk ketentuan peraturan Otoritas Jasa Keuangan.
This agreement is adjusted by the prevailing laws or regulations and Financial Services Authority's regulations

BSS/001/07.2022/V.02