SURAT PERNYATAAN TRANSAKSI PEMBELIAN VALUTA ASING

DECLARATION LETTER ON FOREIGN EXCHANGE PURCHASE TRANSACTION

Merujuk kepada Peraturan Bank Indonesia Nomor 18/18/PBI/2016 dan Peraturan Anggota Dewan Gubernur Nomor
20/16/PADG/2018 tentang Transaksi Valuta Asing terhadap Rupiah Antara Bank dengan Pihak Domestik, serta Peraturan Bank
Indonesia Nomor 18/19/PBI/2016 dan Peraturan Anggota Dewan Gubernur Nomor 20/17/PADG/2018 Transaksi Valuta Asing
Terhadap Rupiah Antara Bank dengan Pihak Asing, dan perubahan-perubahannya maka Saya/ Kami yang bertandatangan dibawah
ini :
Referring to Bank Indonesia Regulation Number 18/18/PBI/2016 and Regulation of Members of Board of Governors Number
20/16/PADG/2018 about Foreign Currency Transaction against Rupiah between Bank and Domestic Party, Bank Indonesia Regulation
Number 18/19/PBI/2019 and Regulation of Members of Board of Governors Number 20/17/PADG/2018 concerning Foreign
Currency Transaction against Rupiah between Bank and Foreigner, and all its amendment, I/ We the undersigned:

Nama individu/perusahaan* (“Nasabah”) : ________________________________________________________________________________________

Name of individual/ corporate (“Customer”)
*)Pilih salah satu/ Select only one

Alamat/ Address : _______________________________________________________________________________________

Nomor Rekening/Account Number : ________________________________________________________________________________________

Nomor Identitas individu/ perusahaan : ________________________________________________________________________________________

Identity Number of individual/ corporate

Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)/ Tax Number : ________________________________________________________________________________________

dengan ini menyatakan bahwa

hereby declares as follows :
mohon beri tanda (V) pada transaksi yang dilakukan :
please put the (V) remarks according to the transaction

1.a Transaksi sampai dengan USD 25,000 atau ekuivalen per bulan
Transaction up to USD 25,000 or equivalent per month

Saya/ Kami tunduk pada ketentuan yang berlaku atas transaksi pembelian valuta asing terhadap Rupiah yang dilakukan oleh Saya/
Kami pada PT Bank KEB Hana Indonesia (“BANK”) tidak melebihi jumlah tertentu (threshold) per bulan per Nasabah
sebagaimana diatur dalam ketentuan sistem perbankan di Indonesia.
I/We are comply to the applicable regulations of the foreign exchange purchase transaction against Rupiah by Customer conducted
with PT Bank KEB Hana Indonesia (“BANK”) does not exceed the threshold per month per Customer as stipulated in the banking
regulation system in Indonesia.

1.b Transaksi diatas USD 25.000 atau ekuivalen per bulan

Transactions above USD 25,000 or equivalent per month.

Saya/ Kami tunduk pada ketentuan yang berlaku atas transaksi pembelian valuta asing terhadap Rupiah yang dilakukan pada PT
Bank KEB Hana Indonesia (“BANK”) lebih dari USD 25,000 atau ekuivalen per bulan. Dokumen(-dokumen) underlying yang
Saya/Kami berikan terkait transaksi pembelian valuta asing terhadap Rupiah senilai _________________________ pada BANK melalui
Kantor Cabang ______________________________ (“Dokumen Underlying”) belum pernah digunakan untuk transaksi pembelian valuta
asing terhadap Rupiah dan bahwa Dokumen Underlying tersebut adalah benar, serta keaslian atas Dokumen Underlying tersebut
dapat dipertanggung jawabkan dan hanya akan digunakan untuk pembelian valuta asing paling banyak sebesar nominal yang
tercantum dalam Dokumen Underlying sebagaimana diatur dalam ketentuan sistem perbankan di Indonesia, dengan melampirkan
dokumen sebagai berikut:

I/We are comply to the applicable regulations, the underlying document(s) that I/We have submitted with respect to the foreign
exchange purchase transaction against Rupiah in the amount of _________________________ conducted with BANK, branch
______________________________(the “Underlying Document”) has/have not yet been used for foreign exchange purchase transaction
against Rupiah and the Underlying Document is/are valid, accountable for the authenticity of Underlying Document and will be used
to purchase foreign exchange only with maximum amount of the nominal as stated at the Underlying Document as stipulated in the
banking regulation system in Indonesia, as follows :

BSS/001/01.2021/V.01.2
 a. Dokumen Underlying transaksi yang dapat dipertanggung jawabkan.
The Underlying Document as I/We mentioned is true.
b. Fotocopy KTP dan kartu NPWP.
Photocopy of ID Card and Tax ID Card.

Jika menggunakan dokumen bersifat perkiraan sebagai Underlying agar melengkapi:

If you submit estimation document as Underlying please complete:

Saya/ Kami memiliki kebutuhan valuta asing dan akan melakukan transaksi valuta asing dengan
rincian sebagai berikut:
a. Jenis transaksi yang dilakukan : __________________________________________________________________________________________________
Type of transaction
b. Jumlah kebutuhan valuta asing : __________________________________________________________________________________________________
Amounts of foreign currency needed
c. Tujuan penggunaan valuta asing : __________________________________________________________________________________________________
Purpose of foreign currency usage
d. Tanggal dibutuhkannya valuta asing : __________________________________________________________________________________________________
Date of the foreign currency needed
e. Dokumen Underlying dan/ : __________________________________________________________________________________________________
atau informasi lainnya
Underlying Document and/
or other information

2. Kebenaran atas pernyataan ini adalah sepenuhnya tanggung jawab Saya/Kami dan dengan ini Saya/Kami menjamin untuk
melepaskan BANK dari segala klaim, kerugian, biaya dan/atau pengeluaran yang mungkin ditanggung oleh BANK dikarenakan
ketidakbenaran pernyataan yang tersebut dalam surat pernyataan ini, termasuk untuk mengganti setiap biaya dan/atau
pengeluaran yang dibebankan oleh setiap otoritas yang berwenang kepada BANK terkait dengan ketidakbenaran pernyataan
tersebut. Jika terdapat perbedaan antara dokumen(-dokumen) yang diserahkan dengan data yang tercantum dalam surat
pernyataan ini, BANK akan mengacu kepada dokumen (-dokumen) yang diserahkan oleh Saya/Kami.
Hereby I/ We fully responsible concerning the validity of the statement and I/We hereby warrant will release BANK from all claims,
losses costs and /or expense that may be incurred by BANK due to the incorrectness of any statement set out herein, including to
reimburse any cost, charges and/or expenses charged by any appropriate authority to BANK in that respect. Should there be any
discrepancy between the underlying document(s) and the information stated in this declaration letter, BANK shall refer to the
underlying document(s).

3. BANK atas pertimbangannya sendiri secara sewaktu-waktu berhak untuk tidak menjalankan transaksi, jika Saya/Kami tidak
dapat menyerahkan dokumen tambahan yang dimaksud sesuai dengan jangka waktu sebagaimana ketentuan yang berlaku di
Indonesia.
BANK has the right to not execute the transaction if I/We could not submit the additional documents as mentioned above in
accordance with the due date as stipulated in the regulations in Indonesia.

4. Surat pernyataan ini akan diatur oleh dan ditafsirkan sesuai dengan hukum Republik Indonesia.
This declaration letter shall be governed by and construed in accordance with the laws of the Republic of Indonesia.

Demikian pernyataan ini dibuat dalam keadaan sadar dan tidak ada paksaan dari pihak manapun untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
This declaration letter is made by the undersigned in deliberately without coercion from any kinds of party.

___________________,____________
Kota / City dd-mm-yy

Pemberi Pernyataan/ Principal

Meterai/Stamp duty

_____________________________________
Tanda Tangan dan Nama Jelas**) / Signature and Full Name*)

Keterangan/ Note:
**) Pejabat yang melakukan transaksi yang ditunjuk resmi oleh perusahaan/ The authorized person from the company.

BSS/001/01.2021/V.01.2