[to be printed on merchant’s letterhead]

FUND TRANSFER INSTRUCTION SURAT INSTRUKSIPELIMPAHAN DAN

LETTER A

_______________________, a company duly ______________________, suatu perusahaan

established & existing under the laws of the yang didirikan berdasarkan hukum negara
Republic Indonesia and having domicile in Republik Indonesia, berdomisili dan
______________________________, beralamat kantor di ____________________,
represented by _________________ in dalam hal ini diwakili oleh _______________
his/her position as ___________, therefore dalam jabatannya selaku _________ oleh
lawfully represent _____________________. karena itu sah bertindak mewakili
_______________________

___________________ first explains the ______________________ terlebih dahulu

following: menjelaskan hal-hal sebagai berikut:

a. Whereas ________________ intend to a. Bahwa ____________________

cooperate, the arrangements will be bermaksud untuk melakukan kerja sama
made in a separate agreement yang pengaturannya akan dibuat dalam
hereinafter referred to as Perjanjian tersendiri yang untuk
"Agreement."; selanjutnya disebut “Perjanjian.”;

b. That to support the implementation of b. Bahwa untuk mendukung terlakasananya

the agreement, _____________ intend Perjanjian tersebut, ________________
to use the payment facility from PT bermaksud untuk menggunakan fasilitas
Nusa Satu Inti Artha (DOKU); pembayaran dari PT Nusa Satu Inti
Artha (DOKU);

Whereas based on the above matters, Bahwa berdasarkan hal-hal tersebut di atas,
__________________ hereby states that: ________________ dengan ini menyatakan
bahwa:

_________________ entitles PT Nusa Satu __________________ memberikan hak

Inti Artha (DOKU) to do settlement to the kepada PT Nusa Satu Inti Artha (DOKU)
bank account below during the term of the untuk melakukan pelimpahan dana ke
Agreement, as follows: rekening bank tersebut dibawah ini selama
masa berlaku Perjanjian, sebagai berikut :

Bank: _______________
Account Name/Atas Nama : __________________
Account Number/No. Rekening : ________________
1
 [to be printed on merchant’s letterhead]

Branch/Cabang : ______________
Swift Code: _________
Payment Channel : Bank Transfer

__________________ are willing to take _________________ bersedia bertanggung

responsibility for all consequences that arise
in connection with this fund transfer
instruction, including releasing and indemnify
DOKU from all charges/lawsuits/claimsfrom
any third parties.
jawab atas segala konsekwensi yang timbul
sehubungan instruksi pelimpahan dana ini,
termasuk membebaskan dan menjamin
DOKU dari segala tuntutan/gugatan/klaim
dari pihak ketiga manapun.

This Instruction Letter is made in both
Indonesia language and English language if
there is any dispute on the interpretation on
this Statement Letter between Indonesia
language version and English version, the
Bahasa Indonesia version shall prevail
Surat Instruksi ini dibuat dalam bahasa
Indonesia dan bahasa Inggris jika ada
perselisihan mengenai interpretasi pada Surat
Pernyataan ini antara versi bahasa Indonesia
dan versi bahasa Inggris, versi bahasa
Indonesia yang berlaku

Whereas, this Instruction Letteris truthfully Demikian Surat Instruksi ini dibuat dengan
made to be utilized as appropriate. sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Jakarta, [DD Month YYYY]

_____________________

Meterai/Stamp Duty Rp.6000,- (Stempel/Company’s Stamp)

_________________________________
Name/Nama: __________________
Title/Jabatan: ________________