Nomor : .................
Yang bertanda tangan di bawah ini : _________________________, bertempat tinggal di
dengan ini memberikan kuasa dan kewenangan penuh tanpa hak substitusi kepada :
Bertindak untuk dan atas nama Pemberi Kuasa untuk melakukan pengurusan : Permohonan Persetujuan
pelayanan terpadu satu pintu, Dinas Penanaman Modal dan PTSP Kota Medan tidak mengenakan atau
membebankan biaya dalam bentuk atau dalam tahapan apapun kepada pelaku usaha dan/atau pemohon maupun
kuasanya. Oleh karenanya Dinas Penanaman Modal dan PTSP Kota Medan tidak akan bertanggung jawab dan tidak
dapat dituntut pertanggungjawabannya atas segala biaya dalam bentuk apapun yang mungkin timbul sebagai
akibat dari pemberian kuasa dan kewenangan oleh Pemberi Kuasa kepada Penerima Kuasa berdasarkan surat
kuasa ini.
Segala kuasa dan kewenangan yang diberikan oleh Pemberi Kuasa kepada Penerima Kuasa dalam Surat Kuasa ini
berlaku sampai dengan dicabutnya Surat Kuasa ini oleh Pemberi Kuasa.
Surat Kuasa ini ditandatangani oleh kedua belah pihak pada hari ini, _______,(tgl/bln/thn).
Meterai
____________________ _____________________
Nama: Nama:
Jabatan: Jabatan: