Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : _______________________________________________
Alamat rumah : _______________________________________________
No. Pokok Pegawai : _______________________________________________
Pangkat/Jabatan : _______________________________________________
Instansi / Perusahaan : _______________________________________________
Alamat : ________________________________________________

Dengan ini memberikan kuasa dengan hak substitusi kepada :

Nama : _______________________________________________
No. Pokok Pegawai : _______________________________________________

Dalam hal ini bertindak dalam jabatannya selaku bendaharawan/pembayar gaji pegawai-pegawai pada Pemda Kota dan
Provinsi di Pangkalpinang.

Kuasa ini juga diberikan kepada Bendaharawan/Pembayar Gaji pada Instansi terhadap tempat baru pemberi kuasa
bekerja jika terjadi pindah tugas.

KHUSUS
Untuk melakukan :
1. Pemotongan gaji dan/atau tunjangan-tunjangan yang berhubungan dengan pangkat/jabatan Pemberi Kuasa, setiap
bulan minimal sebesar Rp.______________________________
(______________________________________________________________________________)

2. Penyetoran jumlah yang dimaksud pada butir 1 di atas sebagai pembayaran angsuran hutang pokok berikut bunga
atau denda tunggakan dan segala biaya-biaya lainnya atas pinjaman yang telah pemberi kuasa terima dari Bank
Sumsel Babel berdasarkan Perjanjian Pinjaman Nomor __________ tanggal ___________ pada Rekening Kredit
Pegawai pemberi kuasa yang ada pada PT. Bank Pembangunan Daerah Sumatera Selatan dan Bangka Belitung
Kantor Cabang Pangkalpinang.

3. Pemotongan dari penghasilan ataupun hak-hak yang timbul dalam bentuk apapun juga tanpa kecuali yang menjadi
hak dan yang akan diterima Pemberi Kuasa sehubungan apabila di kemudian hari ternyata terjadi Pemutusan
Hubungan Kerja (PHK) terhadap Pemberi Kuasa, pertama-tama digunakan untuk pelunasan seluruh hutang pokok
ditambah bunga serta biaya-biaya lainnya yang terhutang.

Surat Kuasa ini tidak dapat dicabut kembali dan tidak akan berakhir karena sebab-sebab yang ditentukan Pasal 1813 KUH
Perdata, melainkan hanya akan berakhir apabila jumlah hutang pokok berikut bunga dan denda tunggakan atas
pinjaman yang Pemberi Kuasa terima telah dinyatakan lunas oleh Bank Sumsel. Pemberi Kuasa dengan ini memberikan
Hak Substitusi kepada Penerima Kuasa untuk mengalihkan kuasa ini kepada Bendaharawan/Pembayar Gaji yang baru
apabila Penerima Kuasa tidak lagi memegang jabatannya selaku Bendaharawan/Pembayar Gaji.

Demikianlah Surat Kuasa ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
______________, ___________________
Penerima Kuasa, Pemberi Kuasa

Materai

(__________________________) (__________________________)
Bendaharawan

Mengetahui/Menyetujui,
Kepala Instantsi

(__________________________)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : _______________________________________________
Alamat rumah : _______________________________________________
NIP/No. Pokok Pegawai*) : _______________________________________________

Dalam hal ini bertindak dalam jabatannya selaku bendahara gaji pegawai pada dinas/ Instansi
_________________________ di _______________________ bahwa berdasarkan Surat Kuasa tertanggal
____________________ dari :

Nama : _______________________________________________
Alamat rumah : _______________________________________________
NIP/No. Pokok Pegawai*) : _______________________________________________
Jabatan : _______________________________________________
di : _______________________________________________

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa dalam rangka memenuhi kewajiban Pemberi Kuasa
kepada PT. Bank Pembangunan Daerah Sumatera Selatan dan Bangka Belitung berupa pembayaran angsuran
hutang pokok berikut bunga dan denda tunggakan atas kredit yang diterimanya, kami bersedia untuk
melakukan :
1. Pemotongan gaji dan/atau tunjangan-tunjangan yang berhubungan dengan pangkat/jabatan Pemberi
Kuasa pada Dinas/Instansi kami bekerja setiap bulan sebesar minimal Rp.
________________________________
( _____________________________________________________________________________ ).
2. Penyetoran jumlah uang dimaksud pada butir 1 di atas pada rekening Kredit Pegawai atas nama
_______________ yang ada pada PT. Bank Pembangunan Daerah Sumatera Selatan dan Bangka
Belitung Kantor Cabang Pangkalpinang sebagai pembayaran angsuran hutang pokok dan denda
tunggakan atas kredit yang diterima oleh Pemberi Kuasa.
3. Pemotongan dari penghasilan ataupun hak-hak yang timbul dalam bentuk apapun juga tanpa kecuali
yang menjadi hak dan yang akan diterima Pemberi Kuasa sehubungan apabila dikemudian hari terjadi
mutasi/Pemutusan Hubungan Kerja (PHK)/Pensiun Dini terhadap Pemberi Kuasa untuk pelunasan seluruh
hutang pokok ditambah bunga serta biaya-biaya lainnya yang terhutang.
4. Penyerahan kuasa pemotongan gaji kepada Bendaharawan yang baru jika kami dan atau pegawai
Pemberi Kuasa pindah atau alih tugas ke jabatan/tempat yang baru.
5. Gaji tidak akan dibayarkan ke Bank selain Bank Sumsel Babel hingga fasilitias kredit berakhir.
Demikianlah Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

_______________, ______________________
MENGETAHUI YANG MEMBUAT PERNYATAAN

Kepala Instansi Bendahara Gaji

Materai

(__________________________) (__________________________)
NIP. NIP.
 SURAT KUASA
MEMOTONG / BLOKIR REKENING SIMPANAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Alamat :

Jabatan :

Dengan ini memberikan kuasa sepenuhnya yang tidak dapat ditarik kembali kepada :

PT. BANK PEMBANGUNAN DAERAH SUMATERA SELATAN DAN BANGKA

BELITUNG CABANG PANGKALPINANG

KHUSUS
Untuk memotong atau blokir dan memindahbukukan sejumlah uang dari rekening tabungan saya nomor
rekening ....................................... atas nama ................................................................ Ke rekening
pinjaman nomor .................................. atas nama ............................................. untuk keperluan
pembayaran angsuran, biaya-biaya akad berupa biaya provisi bank, biaya administrasi, dan menyetorkan
biaya penutupan asuransi jiwa ke rekening asuransi sesuai ketentuan Bank, biaya-biaya lainnya yang
berhubungan dengan akad kredit ataupun yang berhubungan dengan pinjaman, serta pelunasan sisa
pinjaman sesuai catatan pada bank apabila terjadi PHK (Pemutusan Hubungan Kerja) ataupun PAW
(Pemberhentian Antar Waktu) pada saya, sampai dengan kredit dinyatakan lunas oleh pihak PT. Bank
Pembangunan Daerah Sumatera Selatan dan Bangka Belitung Cabang Pangkalpinang.

Demikianlah Surat Kuasa ini saya buat dengan sebenar-benarnya dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan
dari pihak manapun serta ditanda tangani diatas kertas dan bermaterai cukup.

Pangkalpinang, ___________________

Penerima Kuasa
PT. Bank Pembangunan Daerah Sumatera Selatan & Bangka Belitung
Cabang Pangkalpinang
Pemberi Kuasa

Materai
Rp. 10.000,-

Santoso Putra (________________________)

Wakil Pemimpin Pemilik Rekening