SURAT KETERANGAN PENDAPATAN DARI PEMBERI KERJA

Dengan ini, Saya

Nama : _______________________________________________

Jabatan/Pekerjaan : _______________________________________________

Instansi/Perusahaan : _______________________________________________

menerangkan bahwa nama berikut ini

Nama : _______________________________________________

Alamat : _______________________________________________

Jabatan/Pekerjaan : _______________________________________________

Masa Kerja : _______________________ Bulan / Tahun *)

Orang Tua / Wali dari :

Nama : _______________________________________________

No. Seleksi : _______________________________________________

Merupakan pekerja di perusahaan/instansi kami yang memiliki pendapatan kotor (bruto) per
bulan / rata-rata pendapatan kotor (bruto) per bulan sebesar :

Rp. __________________________________________________ / bulan

Demikian keterangan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, jika dikemudian hari diketahui
bahwa data yang dilaporkan tidak sesuai dengan kondisi yang sebenarnya maka saya
bersedia menerima dan mengikuti segala akibat hukumnya.

______________, ____________________ 20_____

(tempat) (tanggal)

Menyetujui Yang Menyatakan

Meterai Rp. 10.000,-

( _________________________ ) ( _______________________ )
Orang tua/wali calon mahasiswa Pemberi Kerja

*)
Keterangan : coret yang tidak perlu