PT ISTANA MITRA SENDANY No.

______________
Cabang: …………………………… Tgl :
POSISI YANG DILAMAR : ________________________________________
LOKASI : ________________________________________

Nama Lengkap (Sesuai KTP) ________________________________________

Nomor KTP ________________________________________ Foto
No SIM __________________________________ A/C/B1
No.N.P.W.P ________________________________________
No.Jamsostek ________________________________________
Sumber Informasi Lowongan ________________________________________
Alamat Email ________________________________________

DATA PRIBADI / PERSONAL DATA

Nama Panggilan ________________________________ Status Perkawinan ____________________________
Tempat / Tgl Lahir ________________________________ Tgl. Pernikahan ____________________________
Jenis Kelamin ________________________________
Golongan darah ________________________________ Tinggi / Berat badan ___________cm / ___________kg
Agama ________________________________ Kendaraan yang dimiliki o Motor o Mobil

ALAMAT / ADDRESS

Alamat Sekarang ________________________________ Alamat KTP ______________________________

________________________________ ______________________________

Kota ________________________________ Kota ______________________________

Kode Pos ________________________________ Kode Pos ______________________________
No. Telephone ________________________________ No. Telephone ______________________________
No. Hand Phone ________________________________ No. Hand Phone ______________________________
Status Rumah o Kos o Kontrak Status Rumah o Kos o Kontrak
o Orang Tua o Milik Sendiri o Orang Tua o Milik Sendiri
Lama Menetap ________________________________ Lama Menetap ______________________________

DATA KELUARGA / FAMILY DATA

Nama Lengkap L/P Tgl. Lahir Pendidikan Pekerjaan

Ayah ______________________________ _________ ______________ ____________________ ____________________
Ibu ______________________________ _________ ______________ ____________________ ____________________

Nama Lengkap L/P Tgl. Lahir Pendidikan Pekerjaan

Saudara 1. ________________________
2. ________________________
3. ________________________
4. ________________________
5. ________________________
_________ ______________ ____________________ ____________________
_________ ______________ ____________________ ____________________
_________ ______________ ____________________ ____________________
_________ ______________ ____________________ ____________________
_________ ______________ ____________________ ____________________

Suami / Istri __________________________ _________ ______________ ____________________ ____________________

Anak 1. ________________________ _________ ______________ ____________________ ____________________
2. ________________________ _________ ______________ ____________________ ____________________
3. ________________________ _________ ______________ ____________________ ____________________

1/4
Apakah saudara mempunyai tanggungan lain selain Suami / Istri dan anak Saudara ? o Ya o Tidak
Bila ya, jelaskan : ………………………………………………………………………………

INFO KONTAK DARURAT / EMERGENCY CONTACT INFO

Nama ________________________________ Alamat Rumah ______________________________

No. Telephone ________________________________ ______________________________

No. Hand Phone ________________________________ Hubungan ______________________________

PENDIDIKAN FORMAL / FORMAL EDUCATION

Tingkat Nama Sekolah Jurusan Kota Periode (dari-sampai) Berijasah Nilai/IPK

SD ___________________ ________________ ____________ ____________________ _________ __________

SMP ___________________ ________________ ____________ ____________________ _________ __________

SMU ___________________ ________________ ____________ ____________________ _________ __________

Diploma ___________________ ________________ ____________ ____________________ _________ __________

Universitas ___________________ ________________ ____________ ____________________ _________ __________

___________________ ________________ ____________ ____________________ _________ __________

___________________ ________________ ____________ ____________________ _________ __________

PENDIDIKAN NON FORMAL (KURSUS) / NON FORMAL EDUCATION (COURSE)

Bidang Penyelenggara Kota Periode (dari-sampai) Berijasah

____________________________ _____________________ ________________ ________________ ________________

____________________________ _____________________ ________________ ________________ ________________

____________________________ _____________________ ________________ ________________ ___________

PENATARAN & LOKAKARYA / SEMINAR & WORKSHOP

Bidang Penyelenggara Kota Periode (dari-sampai) Berijasah

____________________________ _____________________ ________________ ________________ __________

____________________________ _____________________ ________________ ________________ __________

AKTIFITAS ORGANISASI/ ORGANIZATIONAL ACTIVITIES

Nama Organisasi Tipe Organisasi Periode (dari-sampai) Nama Posisi Deskripsi

__________________ __________________ _____________________ ___________________ ____________________

__________________ __________________ _____________________ ___________________ ____________________

KEMAMPUAN BAHASA ASING / LANGUAGE PROFICIENCY

Bahasa Menulis Berbicara Mendengarkan Membaca

__________________ __________________ ____________________ __________________ __________________

__________________ __________________ ____________________ __________________ __________________

* Isilah dengan Baik Sekali, Baik atau Cukup

2/4
KETRAMPILAN KOMPUTER / COMPUTER LITERACY KETRAMPILAN LAIN / OTHER SKILL

Jenis Program Aplikasi Jenis Deskripsi

__________________ _____________________ ________________________ _________________________________

__________________ _____________________ ________________________ _________________________________

PENGALAMAN KERJA / WORKING EXPERIENCE

* Dimulai dari pekerjaan saat ini.

Nama Perusahaan Jabatan
Jenis Usaha Periode Kerja
Alamat Perusahaan Uraian Tugas :
Pendapatan / bulan
Alasan Berhenti :

*Gambarkan Struktur Organisasi kerja terakhir dimana Saudara berada:

Nama Perusahaan Jabatan

Jenis Usaha Periode Kerja
Alamat Perusahaan Uraian Tugas :
Pendapatan / bulan
Alasan Berhenti :

Nama Perusahaan Jabatan

Jenis Usaha Periode Kerja
Alamat Perusahaan Uraian Tugas :
Pendapatan / bulan
Alasan Berhenti :

3/4
REFERENSI / REFERENCE

Nama Nama Perusahaan/Lembaga Alamat & No. Telephone Hubungan

_____________________________ ___________________________ _______________________ __________________

_____________________________ ___________________________ _______________________ __________________

_____________________________ ___________________________ _______________________ __________________

LAIN-LAIN / MISCELLANEOUS

Apa yang Saudara ketahui tentang perusahaan kami ? _____________________________________________________

Jenis Pekerjaan yang Saudara sukai ? _____________________________________________________

Hobi / Kegemaran Saudara ? _____________________________________________________

Surat kabar / Majalah / Buku yang Saudara baca (3 bln terakhir) _____________________________________________________

Beberapa kelebihan yang saudara miliki _____________________________________________________

Beberapa kelemahan yang saudara miliki _____________________________________________________

Penyakit berat yang pernah diderita & kapan ? _____________________________________________________

Cacat tubuh yang Saudara miliki? _____________________________________________________

Keterlibatan perkara pidana, kapan & masalah apa ? _____________________________________________________

Orang-orang yang anda kenal dalam perusahaan ini ? _____________________________________________________

Fasilitas yang diharapkan _____________________________________________________

Bersedia melakukan lembur kerja Jika tidak, mengapa ?

o Ya o Tidak
Besar gaji yang diinginkan _____________________________________________________

Bila diterima, kapan saudara dapat mulai bekerja ? _____________________________________________________

_____________________________________________________

Bersedia Saudara ditempatkan di luar kota ? o Ya o Tidak Jika tidak, mengapa ?

Bila anda sedang dalam proses seleksi di perusahaan lain, sebutkan nama perusahaan tsb, posisi yang anda lamar
dan seberapa jauh proses tersebut ?
____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________

Bersama ini saya mengatakan bahwa :

Pernyataan di atas dapat dipertanggungjawabkan kebenarannya. Apabila dikemudian hari ternyata ada hal-hal yang bertentangan,
saya bersedia menanggung segala akibatnya.

…………..……., ………. 20 …..

__________________________
( )

4/4