SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : ___________________________________________________

Tempat / tanggal lahir : ___________________________________________________

Pekerjaan : ___________________________________________________

Alamat : ___________________________________________________

___________________________________________________

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bersedia / tidak bersedia *) menjadi calon

Pimpinan Ranting Muhammadiyah Periode 2022 – 2027.

Demikian surat pernyataan ini saya buat tanpa ada paksaan dari siapapun untuk dapat

dipergunakan sebagaimana mestinya.

____________ , _______________ 2023

Yang menyatakan

( ____________________________ )

*) coret yang tidak perlu

 BIODATA CALON
PIMPINAN RANTING MUHAMMADIYAH BUNGAH
PERIODE 2022 – 2027

Data Pribadi
Nama Lengkap dan Gelar : __________________________________________________
Tempat / Tanggal Lahir : __________________________________________________
Alamat Rumah : __________________________________________________
No.Telpon / WA : __________________________________________________
NBM : __________________________________________________
Riwayat Penidikan
No Jenjang Nama Sekolah Tahun Lulus
1 TK
2 SD / MI
3 SMP / MTs
4 SMA/MA/SMK
5 S-1
6 S-2
7 S-3
Riwayat Pekerjaan
No Jabatan Nama Perusahaan / Instansi Tahun
1
2
3
4
Riwayat Organisasi di Muhammadiyah / Ortom
No Jabatan Lembaga Masa Jabatan
1
2
3
4
Riwayat Organisasi di Luar Muhammadiyah
No Jabatan Lembaga Masa Jabatan
1
2
3
Data Pendukung
Nama Suami : _______________________________________________
Aktivitas : _______________________________________________
Jumlah anak : _______________________________________________
Keterangan Lain : _______________________________________________