BLANKO PENDAFTARAN ANGGOTA

IKATAN MAHASISWA MUHAMMADIYAH

Bismillahirrahmanirrahim
Yang bertanda tangan dibawah ini
Nama : ___________________________________________________
Tempat dan Tanggal Lahir : ___________________________________________________
Jenis Kelamin : L/P
Alamat Lengkap : ___________________________________________________
___________________________________________________
___________________________________________________
___________________________________________________
No. HP : ___________________________________________________
Email : ___________________________________________________
Asal Sekolah : ___________________________________________________
Lulus Tahun : ___________________________________________________
Perguruan Tinggi : ___________________________________________________
Fakultas/Program Studi : ___________________________________________________
Angkatan Tahun : ___________________________________________________
Pengalaman Organisasi : ___________________________________________________
___________________________________________________
___________________________________________________
___________________________________________________

Dengan ini menyatakan bersedia menjadi anggota/kader Ikatan Mahasiswa Muhammadiyah serta
sanggup dan bersedia tunduk dan taat pada keputusan/peraturan dan menjaga nama baik Ikatan.
Fastabiqul Khairat

..................…………………. 2017

___________________