KOP SURAT INSTANSI TERKAIT

SURAT PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA MUDA

IKATAN MAHASISWA FISIOTERAPI INDONESIA

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

Nama : _________________________________________

Tempat/Tanggal lahir : _________________________________________

NIM : _________________________________________

Fakultas : _________________________________________

Jabatan : _________________________________________

Status : Mahasiswa

Alamat Rumah : _________________________________________

Telp : _________________________________________

Email : _________________________________________

Dengan ini sebagai penjamin (NAMA INSTANSI) untuk mengajukan permohonan (NAMA
INSTANSI) menjadi anggota muda Ikatan Mahasiswa Fisoterapi Indonesia terhitung sejak
(Tahun Pengabdian Jabatan)
Kami sanggup memenuhi peraturan-peraturan yang berlaku di Ikatan Mahasiswa Fisioterapi
Indonesia..

Demikian surat permohonan ini, atas perhatian dan kerjasamanya saya ucapkan terima kasih.

Mengetahui , ____________________
Ketua Program Studi Fisioterapi Pemohon

(__________________) (_______________________)
 KOP SURAT INSTANSI TERKAIT

SURAT PENGESAHAN MENJADI ANGGOTA MUDA

IKATAN MAHASISWA FISIOTERAPI INDONESIA

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

Nama : _________________________________________

Tempat/Tanggal lahir : _________________________________________

NIM : _________________________________________

Fakultas : _________________________________________

Jabatan : _________________________________________

Status : Mahasiswa

Alamat Rumah : _________________________________________

Telp : _________________________________________

Email : _________________________________________

Dengan ini menyatakan secara resmi (NAMA INSTANSI) telah bergabung dalam Ikatan Mahasisa
Fisioterapi Indonesia sebagai anggota terhitung sejak (Tahun Pengabdian Jabatan).
Kami berharap (NAMA INSTANSI) dapat memenuhi peraturan-peraturan yang berlaku di Ikatan
Mahasiswa Fisioterapi Indonesia.

Demikian surat pengesahan ini, atas perhatian dan kerjasamanya saya ucapkan terima kasih.

Mengetahui , ____________________
Ketua MPA Regional 2 Gubernur IMFI regional 2

(__________________) (_______________________)