SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : _____________________________________________
Tempat, tanggal lahir : _____________________________________________
Pekerjaan : _____________________________________________
Alamat : _____________________________________________
_____________________________________________
_____________________________________________

Sebagai wali dari:

Nama : _____________________________________________
NIM : _____________________________________________
Prodi : _____________________________________________
Jurusan : _____________________________________________

Menerangkan bahwa anak kami dalam kondisi sehat dan telah melaksanakan
karantina mandiri terhitung mulai tanggal ______________ sampai ______________
guna persiapan melakukan praktikum di Laboratorium Teknik Telekomunikasi Politeknik
Negeri Medan. Jika anak kami ternyata sakit, kami sanggup untuk menjemput
kembali. Demikianlah surat pernyataan ini kami buat, atas bantuan dan kerjasamanya
disampaikan terima kasih.

__________, ___ Juli 2020

Orang tua/wali

(____________________)