SURAT PERNYATAAN MENGIKUTI SNMPTN TAHUN 2021

*isi dengan huruf kapital

Nama Peserta Didik : __________________________________________________________________
Nomor Induk Siswa Nasional (NISN) : ______________________________ (terdiri dari 10 Angka)
Nomor Induk Peserta Didik : ____________________________ (terdiri dari 4 Angka)
Kelas : _____________________
Tempat & Tanggal Lahir : __________________________________________________________________
Jenis Kelamin : _______________________________
Alamat Lengkap : __________________________________________________________________
__________________________________________________________________
No.Telp./ Handphone : __________________________________________
Email : __________________________________________
Data orang tua
Nama Ayah : ____________________________________ No. HP : ______________________
Nama Ibu : ____________________________________ No. HP : ______________________
Pendidikan Terakhir Ayah : _________________ Pekerjaan Ayah : __________________________________
Pendidikan Terakhir Ibu : _________________ Pekerjaan Ibu : __________________________________
Total Penghasilan Ayah & Ibu : Rp. ________________________
Jumlah Saudara : ________Orang Tanggungan Orang Tua : _________Saudara
Mengajukan Bidik Misi / KIP-Kuliah : Ya Tidak

PERGURUAN TINGGI YANG DI PILIH

Pilihan I : ____________________________________________________________
1. Prodi : ______________________________________
2. Prodi : ______________________________________
Pilihan II : ____________________________________________________________
1. Prodi : ______________________________________
2. Prodi : ______________________________________

Dengan ini saya menyatakan bahwa apabila saya LULUS pada salah satu pilihan Prodi Perguruan Tinggi yang saya pilih, saya
akan terima pilihan saya dan akan segera mendaftar ulang ke Perguruan Tinggi tersebut. Saya pun akan segera menyerahkan
salinan bukti daftar ulang ke Wali Kelas.
Demikianlah surat pernyataan ini dibuat, Saya menjamin kebenaran informasi diatas. Jika dikemudian hari ternyata data yang
saya isikan tidak benar maka saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan keputusan sekolah.

Mengetahui, Lahat, Februari 2021

Orang Tua / Wali Yang Membuat Pernyataan

MATERAI
10000

____________________ _________________________