KOP. SURAT YAYASAN PONPES………………………………….

SURAT PERNYATAAN
Pada hari ini, __________ tanggal : ___,____________ 2024
Yang Bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : ________________________________________________
Alamat : ________________________________________________
________________________________________________
Telp & Hp : ________________________________________________
No. KTP/SIM : ________________________________________________
Jabatan : ________________________________________________
2. Nama : ________________________________________________
Alamat : ________________________________________________
Telp & Hp : ________________________________________________
No. KTP/SIM : ________________________________________________
Jabatan : ________________________________________________
3. Nama : ________________________________________________
Alamat : ________________________________________________
Telp & Hp : ________________________________________________
No. KTP/SIM : ________________________________________________
Jabatan : ________________________________________________
Masing-masing bertindak untuk diri sendiri dan bersama-sama Pembina / Pengurus Yayasan
Pondok Pesantren. ____________________ kedudukan di Kota __________ yang Anggaran
Dasarnya dimuat dalam Akta Pendirian tanggal _______________ Nomor __________ dan
perubahan terakhir tanggal _______________ Nomor __________ yang dibuat oleh dan
_______________ Notaris di _______________ yang selanjutnya disebut Pembuat
Pernyataan.
Dengan ini menyatakan bahwa Akta Pendirian Yayasan . ____________________ Yang
diserahkan kepada Bank (termasuk perubahan-perubahan serta dokumen pendukungnya)
adalah yang terakhir dan sudah lengkap (tidak ada dokumen lain). Apabila ada perubahan dan
atau tambahan akan dilaporkan kepada Bank pada kesempatan pertama serta bertanggung
jawab atas keaslian serta segala akibat yang ditimbulkannya, dan membebaskan PT. Bank
Negara Indonesia (Persero) Tbk Kantor Cabang __________ dari segala tuntutan yang
diajukan oleh pihak manapun di kemudian hari baik secara Perdata maupun Pidana.
Demikian pernyataan ini dibuat dan ditanda tangani untuk dapat dipergunakan seperlunya
(diisi kota ponpes), ___,____________ 2024
Pembuat Pernyataan,
1. ____________________
2. ____________________ Materai Rp. 10.000,- + Stempel
3. ____________________
 KOP. SURAT YAYASAN PONPES………………………………….

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ________________________________________________
Alamat : ________________________________________________
________________________________________________
No. Rekening : ___________________________________________
Pekerjaan/Jabatan : ___________________________________________

Dengan ini memberikan wewenang kepada BNI Kantor Cabang __________ - KCP
_____________ untuk melakukan pemblokiran dan penutupan rekening tersebut diatas jika:
1. Identitas yang saya berikan diragukan keenarannya.
2. SIUP/TDP atau dokumen lain belum diserahkan sesuai batas waktu yang
diperjanjikan yaitu pada tanggal __________________
3. Saya menyalahgunakan rekening tersebut.

Kemudian Akta pendirian Yayasan yang diberikan dalam rangka pembukaan rekening adalah
merupakan Akta yang terakhir, apabila kemudian hari ternyata terdapat Akta Perubahan yang
tidak disampaikan ke Bank BNI Kantor Cabang __________ - KCP _____________ menjadi
tanggung jawab kami sepenuhnya dan membebaskan Bank dari tuntutan baik secara Perdata
maupun Pidana.

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

(diisi kota ponpes), ___,____________ 2024

Materai

(____________________)
 KOP. SURAT YAYASAN PONPES………………………………….

SURAT KUASA
Yang bertanda tangan dibwah ini :
Nama : ________________________________________________
Alamat : ________________________________________________
________________________________________________
Dalam hal ini bertindak :
A. untuk diri sendiri
B. Selaku _______________ dari dan oleh karenanya berwenang bertindak untuk dan atas
nama _______________ berdasarkan ________________________________________
________ berkedudukan di _________________________________________________
Alamat : ________________________________________________________________
Dengan ini memberi KUSA kepada :
Nama : ________________________________________________
Pekerjaan / Jabatan : ________________________________________________
Alamat : ________________________________________________
____________________KHUSUS____________________
Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa, bertindak dalam hal :
Membuka rekening dengan menandatangani Formulir Permohonan Pembukaan
hubungan Rekening Koran PT. Bank Indonesia (Persero) Tbk.
Menandatangani Cek-cek / Bilyet-bilyet Giro dan surat-surat / nota-nota lainnya yang
berhubungan dengan rekening
Meminta dan menandatangani tanda terima buku Cek atau Bilyet Giro dan
e-Secure/Token BNI Direct
Menerima rekening koran / informasi saldo / nota-nota / surat-surat dan lain-lain
Tindakan yang berhubungan dengan dibukanya rekening tersebut
Kuasa ini berlaku sampai adanya pencabutan secara tertulis dari Pemberi Kuasa yang
ditunjukan kepada PT. Bank Negara Indonesia (Persero) Tbk.

Kuasa ini diberikan Tanpa Hak Substitusi.

Pemberi Kuasa dalam hal ini membebaskan PT. Bank Negara Indonesia (Persero) Tbk dari
tuntutan atau gugatan pihak manapun yang akan timbul dikemudian hari atas pemberian kuasa
ini.
Demikian Surat Kuasa ini dibuat di ______________________________ pada hari ini hari
__________ tanggal ___ bulan _______________ tahun _____
Penerima Kuasa Pemberi Kuasa
Materai Rp. 10.000,-
+
Stempel

(____________________) (____________________)