SURAT PENUNJUKAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : __________________________
Tempat/Tanggal Lahir : ____________/__________________
Pekerjaan : __________________________
Alamat : _____________________________________________________
_____________________________________________________
______________________
No. KTP : ______________________

Dalam hal ini bertindak sebagai pemilik sebidang tanah hak milik dengan SERTIFIKAT HAK
MILIK (SHM) No. _____/______________ tanggal ___ ___________ _____ atas nama ____________________
yang terletak di Kabupaten ____________, Kecamatan __________________, yang setempat dikenal
sebagai Jalan ______________ No. ___ RT _____ Rw ____________, Kelurahan/Desa ________________,
Kecamatan _______________, selanjutnya disebut sebagai “Pemilik”.

Dengan ini menunjuk:

Nama : __________________________
Tempat/Tanggal Lahir : ____________/__________________
Pekerjaan : __________________________
Alamat : _____________________________________________________
_____________________________________________________
______________________
No. KTP : ______________________

Untuk menerima segala pembayaran atas jual beli bidang tanah tersebut dari:

Nama : __________________________
Tempat/Tanggal Lahir : ____________/__________________
Pekerjaan : __________________________
Alamat : _____________________________________________________
_____________________________________________________
______________________
No. KTP : ______________________

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan tanpa ada paksaan dari pihak
manapun.

______________, ___ _________________ _____

Yang menyatakan,

_____________________________