SURAT PERNYATAAN

PERBEDAAN TANDA TANGAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ___________________________________________________
No. Indentitas : ___________________________________________________
Tempat/Tanggal Lahir : ___________________________________________________
Alamat : ___________________________________________________
___________________________________________________
No. Telepon : ___________________________________________________

dengan ini menyatakan bahwa tanda tangan yang tercantum pada form pembukaan Rekening
Dana Nasabah (RDN), dengan no Rekening _______________________ adalah benar tanda
tangan Saya.

Contoh Tanda Tangan :

(1) _______________________________ (2) ________________________________

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

____________________, ______ / _______________/ 20_______

Yang membuat pernyataan,

Materai 6.000

( ______________________ )