SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : _____________________________________
Tempat tgl. Lahir : ___________________________________________________________________________
Alamat Rumah : ___________________________________________________________________________
Jabatan : ___________________________________________________________________________
Alamat Lembaga : ___________________________________________________________________________
Nomor Rek BANK BJB : ___________________________________________________________________________

Telah menerima Insentif Guru ngaji/TPA/TPQ ke nomor Rekening tersebut di atas dengan
rincian sebagai berikut :

1. Triwulan I sebesar Rp _____________________ pada tanggal _________tahun ____________________

2. Triwulan II sebesar Rp _____________________ pada tanggal _________tahun ____________________
3. Triwulan III sebesar Rp _____________________ pada tanggal _________tahun ____________________
4. Triwulan IV sebesar Rp _____________________ pada tanggal _________tahun ____________________

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar benarnya dan untuk dipergunakan
seperlunya.

Mengetahui Serang, ___________________________

Penilik Kec ___________________________ Penerima Insentif

______________________________________ ______________________________________