SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : _______________________________________________________

Tempat, Tanggal lahir : _______________________________________________________

Alamat : _______________________________________________________

Jenis Kelamin : _______________________________________________________

Agama : _______________________________________________________

Dengan ini menyatakan bahwa saya memberikan persetujuan kepada :

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

Advokat/Penasihat Hukum yang berkedudukan di “LEMBAGA BANTUAN

HUKUM ( LBH ) KAMILAH” yang beralamat di Jl. Jaksa Agung Suprapto
8-J/02Sidokumpul – Gresik 61111, Mobile 082131694321, Email :
lbhkamilah@gmail.com.

Untuk beracara secara Elektronik, berdasarakan surat kuasa khusus

tertanggal : _________________________________________.

Demikian surat pernyataan persetujuan ini dibuat dengan sebenarnya dan

untuk digunakan sebagaimana mestinya.

…………… , ………………………..

Yang membuat pernyataan,

___________________________