SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ____________________________________________

Tempat /tgl lahir : ____________________________________________

Alamat : ____________________________________________

Hubungan dengan Almarhum : ____________________________________________

Dengan ini menyatakan bahwa :

Nama :___________________________________________

Tempat /tgl lahir :___________________________________________

Telah meninggal dunia pada haritgl/di__________________________________________

________________________________________________________________________

Demikian Surat Pernyataan ini saya perbuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan

dalam penerbitan Surat KeteranganKematian dariKelurahan (kartu kuning).

Pematang Siantar,________________________

Yang membuat pernyataan

__________________________________