IZIN MENINGGALKAN RUMAH SAKIT SEMENTARA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ________________________________________________________________
Umur : _____________________________________________ laki-laki / perempuan*)
Alamat : ________________________________________________________________
Bukti diri KTP/SIM/ No Passport : ______________________________________________
Dengan ini memohon izin dengan sesungguhnya bahwa saya sendiri/ suami/ istri/ anak/ ibu saya/ ayah
saya/ keluarga*) pasien atas:
Nama : ________________________________________________________________
Umur : _____________________________________________ laki-laki / perempuan*)
Dirawat di ruangan : ____________________________________________________________
No RM : _______________________________________________________________
Alamat : ________________________________________________________________
Untuk meninggalkan rumah sakit sementara meski masih dalam proses dan rencana pengobatan
pelayanan rawat inap di Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Blora pada;
Hari/ tanggal : ________________________________________________________________
Waktu : ___________________________ s/d _____________________________ WIB
Alasan : ________________________________________________________________
Saya juga menyatakan dengan sesungguhnya dan tanpa paksaan bahwa saya :
a. Telah diberikan informasi dan penjelasan serta peringatan akan bahaya, resiko serta kemungkinan-
kemungkinan yang timbul apabila meninggalkan rumah sakit sementara.
b. Telah memahami sepenuhnya informasi dan penjelasan yang diberikan oleh dokter/ perawat.
c. Atas tanggungjawab dan resiko sendiri tetap memohon izin intuk meninggalkan rumah sakit
sementara sesuai waktu yang telah ditentukan.
Blora, ______________________________
Dokter Yang membuat pernyataan

( _______________________ ) ( _______________________ )
Nama dan tanda tangan jelas Nama dan tanda tangan jelas

(1) Saksi dari pihak rumah sakit (2) Saksi dari pihak keluarga

( _______________________ ) ( _______________________ )
Nama dan tanda tangan jelas Nama dan tanda tangan jelas

*) coret yang tidak perlu