FORMULIR SERAH

Nama : ____________
TERIMA JENAZAH NO. RM : __ - __- ___
(020/FORM/KPRWT/IV/2015) Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
Tgl Lahir : __ - ___-___
Logo
Umur : ___Thn / Bln / Hr

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Perawat : _____________________________________
Unit Perawatan : _____________________________________
Telah menyerahkan jenazah ke petugas mortuary
Ruangan/Kamar : _____________________________________
Meninggal tanggal/Jam : _____________________________________
Meninggalkan Unit Tanggal/Jam : _____________________________________
Jakarta, ___________ 20 _______

Yang Menerima Yang Menyerahkan

( ______________________ ) ( ________________________ )
Nama dan tanda tangan Nama dan tanda tangan

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : _____________________________________
Alamat : _____________________________________
_____________________________________
No. KTP/SIM : _____________________________________
Nomor Telepon : _____________________________________
Hubungan dengan Jenazah : _____________________________________
Telah mengambil jenazah tersebut diatas.
Meninggalkan mortuary tanggal/Jam : _____________________________________
Transportasi jenazah dengan : _____________________________________

Jakarta, ___________ 20 _______

Yang Menerima Yang Menyerahkan

( ______________________ ) ( ________________________ )
Nama dan tanda tangan Nama dan tanda tangan