RSUD TANI DAN NELAYAN BOALEMO REV II / VII 2018 / RM 13 / RI

Jl. Prof. Dr. Hi. Aloei Saboe Desa Lamu, Kec. Tilamuta Kab. Boalemo – Prov. Gorontalo -email: rstnboalemo@yahoo.co.id

Nama :
BERITA ACARA Tanggal lahir : Lk / Pr
PASIEN KABUR No RM :
Alamat :

BERITA ACARA PASIEN KABUR

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama jelas : ………………………………………………………………………………………….

Profesi : ………………………………………………………………………………………….

Jabatan : ………………………………………………………………………………………….

NIP / NPRS : ………………………………………………………………………………………….

dengan ini menyatakan bahwa pada hari …………, tanggal …………………………….. terdapat pasien
kabur / melarikan diri dari ruangan saya, dengan identitas.
Nama pasien : ……………………………………………………………………………………….

No. Rekam Medis : ……………………………………………………………………………………….

Unit tempat kejadian : ……………………………………………………………………………………….

Penyebab kabur : ……………………………………………………………………………………….

..…………………………………………………………………………………..….

Demikian laporan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk diketahui dan digunakan pihak RSUD Tani
dan Nelayan sebagai bukti yang sah.

Boalemo, ………….20… Pukul …………... WITA

Mengetahui
Kepala Instalasi / Kepala Ruangan Petugas Ruangan / Instalasi

(………………………………………….) (………………………………………….)
NIP / NPRS …………………………… NIP / NPRS ……………………………