RUMAH SAKIT SYAFIRA

Jln. Jendral Sudirman No. 134 Pekanbaru

Telp. 0822-1000-3636, (0761) 37927, Fax (0761) 36933
Email : rs.syafira.marketing@gmail.com Website : www.rssyafira.com

BERITA ACARA PASIEN MELARIKAN DIRI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini dengan ini menyatakan adanya pasien yang
melarikan diri dari rumah sakit, dengan keterangan sebagai berikut :

Nama pasien : ………………………………………………………………………

No. Rekam Medis : ………………………………………………………………………

Unit : ………………………………………………………………………

Penemu Kejadian : ………………………………………………………………………

Pelapor : ………………………………………………………………………

Waktu kejadian : ………………………………………………………………………

Kronologis Kejadian : ……………………………………………………………………….

………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………..

Ciri-ciri khusus : ……………………………………………………………………….

□ Tidak membahayakan diri sendiri/lingkungan

□ Membahayakan diri sendiri/lingkungan, karena ……………………………………………

Pelaporan ke pihak berwenang : □ Ya □ Tidak

Demikianlah laporan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk diketahui dan digunakan
pihak Rumah Sakit Syafira sebagai bukti yang sah.

Pekanbaru,

Mengetahui,
Kepala Unit Petugas

( ) ( )

RM 01/2022