Nama Pasien :

Umur/Jenis Kelamin :
No.Rekam Medis :
Kelas/Kamar :
Tgl/Jam :

FORMULIR PERSETUJUAN / PENOLAKAN RUJUKAN

Pemberi Informasi
Penerima informasi/pemberi
TANDA (√ )
persetujuan *

JENIS INFORMASI ISI INFORMASI

1 Diagnosis dan terapi
dan/atau tindakan medis
yang diperlukan
2 Alasan dan Tujuan
dilakukan rujukan;
3 Risiko yang dapat timbul
apabila rujukan tidak
dilakukan;
4 Transportasi rujukan;
5 Risiko atau penyulit yang
dapat timbul selama dalam
perjalanan.

Dengan ini menyatakan bahwa saya ............………………....................................................................... Tanda tangan

telah menerangkan hal-hal di atas secara benar dan jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya
dan/atau berdiskusi.

Dengan ini menyatakan bahwa saya/keluarga pasien ……………………. ................. telah menerima Tanda tangan
informasi sebagaimana di atas yang saya beri tanda/paraf di kolom kanannya serta telah diberi
kesempatan untuk bertanya/berdiskusi, dan telah memahaminya.

* Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali / keluarga terdekat
PERSETUJUAN / PENOLAKAN* RUJUKAN

Yang bertandatangan di bawah ini, saya , nama .................................................................................. , umur ............ tahun,

laki-laki/ perempuan*, alamat.................................................................................................dengan ini menyatakan

persetujuan/penolakan* untuk dilakukan rujukan terhadap saya /..............................................saya*
bernama .........................................................., tanggal lahir ............................, laki-laki / perempuan*, alamat

..................................................................................................................................................................................................

Saya memahami perlunya dan manfaat rujukan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti di atas kepada saya,
termasuk risiko yang mungkin timbul apabila rujukan tersebut dilaksanakan atau tidak dilaksanakan.
Saya bertanggungjawab secara penuh atas segala akibat yang mungkin timbul sebagai akibat tidak dilakukannya rujukan
tersebut.

Jakarta, tanggal .................................... Jam ...........................................

Yang menyatakan * Saksi:

(_______________________) (______________) (_______________)

Jl. Danau Sunter Utara, Sunter Paradise I, Jakarta 14350

T. (+6221) 6400261 F. (+6221) 6400778 email : info@royalprogress.com www.royalprogress.com