DINAS KESEHATAN KABUPATEN KONAWE UTARA

PUSKESMAS MOLAWE
JL. Trans Sulawesi Kel. Molawe Kec. Molawe Kab. Konawe Utara
E-mail : Pkmmolawe@gmail.com

INFORMED CONSENT RUJUKAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Alamat :
Telepon/HP :
Bukti diri/KTP/SIM :

Menyatakan dengan sesungguhnya dari saya sendiri sebagai orangtua/ suami/ isteri/ anak/ wali
dari :
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Alamat :
Diagnosa :

Dari penjelasan yang diberikan, telah saya mengerti segala hal yang berhubungan dengan
penyakit tersebut, maka kami menolak untuk di rujuk ke
………………………………………………….

Segala akibat dan resiko yang akan terjadi menjadi tanggung jawab kami (keluarga) dan kami
tidak akan memberikan tuntutan sesuai hukum yang berlaku terhadap akibat dan resiko yang
terjadi tersebut.

Pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran TIDAK ADA PAKSAAN dari pihak
manapun.

Demikian pernyataan ini kami buat, agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Molawe, ......................................... 2018

Petugas Medis Yang membuat penyataan

Tanda Tangan

( ............................................ ) ( ............................................)

Saksi I Saksi II
Tanda tangan Tanda tangan

( ............................................ ) ( ...............................................)