PEMERINTAH KABUPATEN POHUWATO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DENGILO
Alamat :Jl. Siswa, Desa Popaya, Kec.Dengilo, Kab.Pohuwato
Email:puskesmasdengilo@gmail.com

SURAT PERNYATAAN / INFORMED CONSENT TINDAKAN MEDIS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Tempat / Tanggal lahir :
Umur / Jenis Kelamin : Tahun (LK/PR)
Alamat :
No. Telp / HP :

Dengan ini menyatakan S E T U J U / M E N O L A K untuk diberikan tindakan medis berupa

............................................................................................................................................................
..................... terhadap : Saya sendiri/Istri/Suami/Anak/Ayah/Ibu saya dengan
Nama :
Tempat / Tanggal lahir :
Umur / Jenis Kelamin : Tahun (LK/PR)
Alamat :
No. Telp / HP :

Dari penjelasan yang diberikan telah saya mengerti segala hal yang berhubungan dengan
penyakit tersebut, serta tindakan medis yang akan dilakukan dan kemungkinan pasca tindakan
yang dapat terjadi sesuai penjelasan yang diberikan oleh Dokter / Perawat / Bidan yang akan
melakukan tindakan.

Demikian pernyataan persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.

Dengilo , 2023
Dokter / Perawat Yang Membuat Pernyataan

(..................................................) (..................................................)

Saksi 1 Saksi 2

(..................................................) (..................................................)