PEMERINTAH KABUPATEN MESUJI

DINAS KESEHATAN
BLUD UPT PUSKESMAS RAWAT INAP BUKOPOSO
Jln. Kesehatan No 1 Desa Bukoposo Kec. Way Serdang Kab. Mesuji Kode Pos 34684

SURAT PENOLAKAN RUJUKAN

Yang bertandatangan di bawahini:

Nama : .....................................................
Umur :.............Tahun
Alamat : ..............................................................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa kami MENOLAK untuk dilakukan Rujukan terhadap diri saya *
sendiri/orangtua/anak/.............................kami, untuk dirujuk keRumah Sakit.

Nama : .....................................................
Umur :.............Tahun/ Bulan/ Hari*
Alamat : ..............................................................................................................

BELUM SUDAH
NO JENIS INFORMASI
DISAMPAIKAN* DISAMPAIKAN*
1 Diagnosis danterapi penyakit
2 Alasan dan tujuan dirujuk
3 Resiko penyakit
4 Transportasi rujukan
5 Resiko/ penyulit selama perjanan
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal di
atas secara benar dan jelas dan memberikan kesempatan untuk
bertanya dan atau berdiskusi. Ttd
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi dari
dokter sebagaimana di atas kemudian saya beritanda √
dikolomkanannya, dan telah memahaminya Ttd
# Bila pasien tidak kompeten atau tidak mampu menerima
informasi, maka penerima informasi adalah wali atau keluarga
terdekat

Kami telah mendapatkan penjelasan mengenai alas an dilakukan rujukan, kemungkinan yang
terjadi selama rujukan dan resiko jika rujukan tidak dilakukan. Demikian pernyataan ini kami
buat dengan sebenar-benarnya dan tanpa paksaan dari siapapun.

Bukoposo, ..... ............................ 20 ......

Petugas Pasien/ Wali,

(..................................................) (..................................................)

Saksi 1, Saksi 2,

(..................................................) (..................................................)

Keterangan :* Coret yang tidak perlu