RUMAH SAKIT KURNIA CILEGON

Jl. Jombang Masjid No. 4 Cilegon - Banten

Telp. ( 0254 ) 391161 Fax. ( 0254 ) 397023
Email : info@rskurnia.co.id

PERSETUJUAN UMUM / GENERAL CONSENT :

Nama pasien
PASIEN DAN/ATAU WALI HUKUM HARUS
No. RMMEMBACA,
pasien MEMAHAMI
: L/P
DAN MENGISI INFORMASI BERIKUT
Tanggal lahir/Umur :
Dokter yang merawat :
Yang bertandatangan dibawah ini : (tempel barcode bila ada)
Nama :
Alamat :
No Telp :

Selaku Pasien/Wali hukum RS Kurnia dengan menyatakan persetujuan :

1. Saya menyetujui untuk perawatan di Puskesmas Pucanglaban sebagai pasien rawat jalan/ IGD /
rawat inap.
2. HAK DAN KEWAJIBAN SEBAGAI PASIEN, saya mengakui bahwa dalam proses pendaftaran untuk
mendapatkan perawatan di Puskesmas Pucanglaban dan penandatangan dokumen ini, saya telah
mendapat informasi tentang hak-hak dan kewajiban saya sebagai pasien
3. PERSETUJUAN PELAYANAN KESEHATAN, saya menyetujui dan memberikan persetujuan untuk
mendapat pelayanan kesehatan di Puskesmas Pucanglaban dan dengan ini saya meminta dan
memberikan kuasa kepada pihak puskesmas , dokter dan perawat, dan tenaga kesehatan lainnya
untuk memberikan Asuhan Keperawatan , pemeriksaan fisik yang dilakukan oleh dokter dan perawat,
melakukan prosedur diagnostik, terapi dan tata laksana sesuai pertimbangan dokter yang diperlukan
atau disarankan pada perawatan saya. Hal ini mencakup seluruh pemeriksaan dan prosedur
diagnostic rutin, termasuk pemberian dan atau tindakan medis serta penyuntikan (intra muscular,
intravena dan prosedur invasive lainnya), produk farmasi dan obat-obatan, pemasangan alat
kesehatan (kecuali yang membutuhkan persetujuan khusus/tertulis), dan pengambilan darah untuk
pemeriksaan laboratorium atau pemeriksaan patologi yang dibutuhkan untuk pengobatan dan
tindakan yang aman.
4. PRIVASI, saya memberi kuasa kepada Puskesmas Pucanglaban untuk menjaga privasi dan
karahasiaan penyakit saya selama dalam perawatan.
5. RAHASIA KEDOKTERAN, saya setuju Puskesmas Pucanglaban wajib menjamin rahasia kedokteran
saya baik untuk kepentingan perawatan atau pengobatan, kecuali saya mengungkapkan sendiri atau
orang lain yang saya beri kuasa kepada penjamin
6. MEMBUKA RAHASIA KEDOKTERAN, saya setuju untuk membuka rahasia kedokteran terkait dengan
kondisi kesehatan asuhan dan pengobatan yang saya terima kepada:RM-51/Revisi 1/02-118/Hal 1 dari 3
  Dokter dan tenaga kesehatan lain yang memberikan asuhan kepada saya
 Perusahaan asuransi kesehatan atau KIS atau pihak lain yang menjamin pembiayaan saya
7. BARANG PRIBADI, saya setuju untuk tidak membawa barang-barang berharga yang tidak diperlukan
selama dalam perawatan Puskesmas Pucanglaban. Saya memahami dan menyetujui Puskesmas
Pucanglaban tidak bertanggung jawab terhadap kehilangan, kerusakan, atau pencurian barang
berharga.
8. PENGAJUAN KELUHAN, saya menyatakan bahwa saya telah menerima informasi tentang adanya
tata cara mengajukan dan mengatasi keluhan terkait pelayanan medic yang di berikan terhadap diri
saya. Saya setuju untuk mengikuti tata cara mengajukan keluhan sesuai prosedur yang ada.
9. KEWAJIBAN PEMBAYARAN, saya menyatakan setuju baik sebagai wali atau sebgai pasien, bahwa
sesuai pertimbangan pelayanan yang diberikan kepada pasien, maka saya wajib untuk membayar
total/menyelesaikan biaya pelayanan, biaya pelayanan berdasarkan acuan biaya dan ketentuan
Puskesmas Pucanglaban
Saya juga menyadari dan memahami bahwa:
 Apabila ada biaya pemeriksaan/tindakan/perawatan yang tidak ditanggung/ sebagian ditanggung
oleh penjamin, maka saya bersedia melunasi biayanya.
 Apabila Puskesmas membutuhkan proses hukum untuk menagih biaya pelayanan Rumah Sakit
dari saya, saya memahami bahwa saya bertanggung jawab untuk membayar semua biaya yang
disebabkan dan proses hukum tersebut.

Melalui dokumen ini saya menegaskan kembali bahwa saya mempercayakan kepada tenaga kesehatan
Rumah Sakit untuk memberikan perawatan, diagnostic dan terapi kepada saya sebagai pasien rawat jalan/
IGD)/ rawat inap, termasuk semua pemeriksaan penunjang, yang dibutuhkan untuk pengobatan dan tindakan
yang aman. SAYA TELAH MEMBACA DAN SEPENUHNYA SETUJU dengan setiap pernyataan yang
terdapat pada formulir ini dan menandatangani tanpa paksaan dan dengan kesadaran penuh.

Tulungagung...............................20......
Jam……………….

Yang menjelaskan Pasien/ Penanggung jawab pasien

(...............................................) (...............................................)

RM-51/Revisi 1/02-118/Hal 3 dari 3