PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : MIG SLAMET PINARDI, S.T

NIP : 19651217198703 1 010
Jabatan : Kuasa Pengguna Anggaran UPT Puskesmas Pucanglaban

Dalam rangka Pengadaan Belanja Makanan dan Minuman Operasional UPT Puskesmas
Pucanglaban Tahun Anggaran 2022, menyatakan bahwa :

1. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN);

2. akan melaporkan kepada Inspektorat Daerah Kabupaten Tulungagung dan/atau LKPP
apabila mengetahui ada indikasi KKN dalam proses pengadaan ini;
3. akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan profesional untuk
memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan;
4. Akan menyampaikan bukti-bukti kewajaran harga yang dapat dipertanggungjawabkan
5. apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, bersedia
menerima sanksi administratif dan digugat secara perdata dan/atau dilaporkan secara
pidana.
 

Tulungagung, 01 Januari 2022

Kuasa Pengguna Anggaran UPT Puskesmas Pucanglaban
selaku Pejabat Penandatangan Kontrak,

MIG SLAMET PINARDI, S.T

NIP. 19651217198703 1 010
 PAKTA INTEGRITAS
 

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : SURATMI
Jabatan : Pemilik OKTA Catering
Alamat : Ds Sumberdadap Kec.Pucanglaban Kab. Tulungagung

Dalam rangka Pengadaan Belanja Makanan dan Minuman Operasional UPT Puskesmas
Pucanglaban Tahun Anggaran 2022, menyatakan bahwa:

1. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN);

2. Akan melaporkan kepada Inspektorat Daerah Kabupaten Tulungagung dan/atau LKPP
apabila mengetahui ada indikasi KKN dalam proses pengadaan ini;
3. Akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan profesional untuk
memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan;
4. Akan menyampaikan bukti-bukti kewajaran harga yang dapat dipertanggungjawabkan
5. apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, bersedia
menerima sanksi administratif dan digugat secara perdata dan/atau dilaporkan secara
pidana.

Tulungagung, 01 Januari 2022

Yang membuat pernyataan,

SURATMI
Pemilik Catering
 PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PUCANGLABAN
Jl. Sarangangin No. 01 Pucanglaban (0355) 571095
TULUNGAGUNG Kode Pos 66284

BERITA ACARA PEMERIKSAAN ADMINISTRASI

Nomor: 027/01/103.02/2022

Pada hari ini Sabtu tanggal Satu bulan Januari tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua
yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : MIG SLAMET PINARDI, S.T
NIP : 19651217198703 1 010
Jabatan : Kuasa Pengguna Anggaran UPT Puskesmas Campurdarat
Berdasarkan Surat Pesanan Nomor: 181/0/103.02/2022 tanggal 1 Januari 2022 pekerjaan
Pengadaan Belanja Makanan dan Minuman Operasional UPT Puskesmas Pucanglaban
sebagaimana daftar terlampir.
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

KPA UPT Puskesmas Pucanglaban selaku

Pejabat Penandatangan Kontrak

MIG SLAMET PINARDI, S.T

NIP. 19651217198703 1 010

DAFTAR : LAMPIRAN BERITA ACARA PEMERIKSAAN ADMINISTRASI

NOMOR : 027/01/103.02/2022
TANGGAL : 31 Desember 2022

KETERANGAN
No. DOKUMEN
LENGKAP TIDAK
1 Surat Pesanan
2 BAPHP
3 BAPP
4 BAST
5 BAP
6 Kuitansi

KPA UPT Puskesmas Pucanglaban selaku

Pejabat Penandatangan Kontrak

MIG SLAMET PINARDI, S.T

NIP. 19651217198703 1 010