PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TEGALBULEUD
Jl.Raya Siliwangi No. 10 BuniasihKec. Tegalbuleud 43186
e-mail : pkmtegalbuleud@gmail.comTelepon : 085523958505

REKOMENDASI PERPANJANGAN PAJAK KENDARAN SEPEDA MOTOR

Nomor: 800/92/PKM/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Subarjo, SKM
NIP : 196402081986031010
Jabatan : Kepala Puskesmas Tegalbuleud

Dengan ini memberikan rekomenasi kepada :

Nama : dr Lestari SriWulandari NIP
: 198112162009022002
Jabatan : Dokter Puskesmas Tegalbuleud

Untuk kebutuhan pembayaran pajak perpanjangan STNK kendaran sepeda motor pada
tanggal 6 Mei 2020.

Surat tanda nomor kendaran bermotor dengan rincian sebagai berikut :

Nomor Registrasi : F 2234 V
Nama Pemilik : PemerintahDaerah Kabupaten Sukabumi
Alamat : Jl. Siliwangi No. 10 Palabuhanratu
Merek : YAMAHA
Type : 2 BU ATJenis Kendaran : Sepeda Motor
Model : Sepeda Motor
Tahun Pembuatan : 2016/2016
Is Siinder : 113 CC
Nomor Rangka/NIK/VIN : MH32BU0046J257526
Nomor Mesin : 2BU257531
Warna KB : HIJAU
Bahan Bakar : Bensin
Warna TNKB : Merah
Tahun Regitrasi : 2016
Nomor BPKB : -
Demikianagar maklum dan atas perhatian serta pertimbangannya kami ucapkan terima kasih.

Sukabumi, 6 Mei 2020

Kepala UPTD PuskesmasTegalbuleud

SUBARJO, SKM
NIP: 196402081986031010
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN SUKABUMI
PUSKESMAS TEGALBULEUD
Jl. Siliwangi No 10 KecamatanTegalbuleud 43186

REKOMOENDASI PERPNJNGAN PAJAK KENDARAN SEPEDA MOTOR

Nomor : 429/320.601/2018

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Subarjo, SKM

NIP : 196402081986031010

Jabatan : Kepala Puskesmas Tegalbuleud

Untuk kebutuhan pembayaran pajak perpanjangan STNK kendaran sepeda motor pada tanggal
09 juli 2018. Dengan ini memberikan rekomenasi kepada :

Nama : Emad

NIP : -

Jabatan : Juru Malaria Desa

Surat tanda nomor kendaran bermotor dengan rincian sebagai berikt :

NOMOR REGISTRASI : F 3921 U

NAMA PEMILIK : DINAS KESEHATAN KABUPATEN SUKABUMI
ALAMAT : JL.SILIWANGI NO PL.RATU
MEREK : HONDA
TYPE : NF 125 D (KARISMA 125 D)
JENIS KENDARAN : SEPEDA MOTOR
MODEL : SEPEDA MOTOR
TAHUN PEMBUATAN : 2006
IS SIINDER : 125 cc
NOMOR RANGKA/NIK/VIN : MHIJB22196K5890691
NOMOR MESIN : JB22E158747479
WARNA : HITAM
BHAN BAKAR : BENSIN
WARNA TNKB : MERAH
TAHUN REGITRASI : 2006
NOMOR BPKB : 0587427-H

Demikianagar maklum dan atas perhatian serta pertimbangannya kami ucapkan

terima kasih

Sukabumi, 09 Juli 2018

Kepala UPTD PuskesmasTegalbuleud

Subarjo, SKM
NIP: 196402081986031010
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TEGALBULEUD
Jl.Raya Siliwangi No. 10 BuniasihKec. Tegalbuleud 43186
e-mail : pkmtegalbuleud@gmail.comTelepon : 085523958505

SURAT PERMOHONANNomor : 800/92/PKM/2019

Yang bertandatangan di bawahiniKepala UPTD

PuskesmasTegalbuleudKecamatanTegalbuleudkabupatenSukabumi.mengajukanpermohonan
bantuanpemenuhankebutuhan data PNS
PuskesmasTegalbuleudkeBjb,dengandaftarnamasebagaiberikutini:

NO NAMA NIP KETERANGAN

1 Subarjo,SKM
2 Dr.Lestari SW
3 H.Ajidin,Amd.Kep
4 AgusSuandi,Amk
5 Rohanita,Amd.Keb
6 Ade Kusnadi,Amd.Kep
7 Rina Herawati,Amd.keb
8 Sri Rahayu,Amd.Keb
196402081986031001 BjbPalabuanratu
198112162009022002 BjbSurade
197004021992031005 BjbSurade
198004052008011006 BjbSurade
197507072006042021 BjbSurade
197701012007011021 BjbPalabuanratu
198801112017042002 BjbSurade
198712312017042002 BjbSurade

Demikianagar maklum dan atas perhatian serta pertimbangannya kami ucapkan terima kasih.

Sukabumi, 28 Agustus 2019

Kepala UPTD PuskesmasTegalbuleud

SUBARJO, SKM
NIP: 196402081986031010
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI
KECAMATAN TEGALBULEUD
Jl.Raya Siliwangi Nomor 10 BuniasihKecamatan Tegalbuleud 43186

REKOMENDASI
Nomor: 800//2020

Yang bertanda tangan dibawah ini camat Tegalbuleud Kabupaten Sukabumi,dengan

ini menerangkan bahwa:

Nama Perusahaan :UPTD Puskesmas Tegalbuleud

Pimpinan Perusahaan : Subarjo,SKM
Nip :196402081986031010
Jabatan : Kepala Puskesmas Tegalbuleud
Alamat : Jl.Margahayau RT 06 RW 02 Desa Buniasih Kecamatan
TegalbuleudKabupaten Sukabumi

Sesuai dengan permohonan yang bersangkutan untuk memperoleh rekomendasi

dalam rangka penyusunan dokumen pengelolaan lingkungan dan untuk mendapatkan izin
Badan Lingkungan Hidup (BLH) Kabupaten Sukabumi. Setelah diadakan penelitian baik
adminitrasi maupun kondisipitas lingkungan, maka pada perinsipnya kami tidak berkeberatan
kepada yangbersangkutan untuk dikeluarkan atau ditertibkan perizinannya.

Demikian rekomendasi ini dibuat dengan Catatan Bukan Merupakan Izin, serta untuk
dijadikan bahan pertimbangan selanjutnya dan bagi yang berkepentingan agar menjadi
maklum..

Tegalbuleud, 27 Agustus 2020

Camat Tegalbuleud

ANTONO,S.IP
Pembina Tk.I
NIP: 197212161992021001
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI
KECAMATAN TEGALBULEUD
DESA BUNIASIH
Jalan Siliwangi Nomor 008 Tegalbuleudkode pos 43186

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor: 501//Perizinan 2020

Desa Buniasih Kecamat Tegalbuleud Kabupaten Sukabumi,dengan ini menerangkan

bahwa:

Nama Bangunan : PEMERINTAHAN KABUPATEN SUKABUMI

Cq DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TEGALBULEUD
Alamat : Jalan Siliwangi nomor 10 Kecamatan Tegalbuleud 43186
Kp. Jayaasih RT 07 RW 02 Desa Buniasih Kecamatan
Tegalbuleud Kabupaten Sukabumi

Diterangkan selanjutnya berdasarkan pengantar dari ketua RT 07 dan Rw 02 Kp

Jayaasih desa Buniasih Kecamatan Tegalbuleud Kabupaten Sukabumi,Sampai dibuatkan
surat keterangan ini bahwa UPTD PUSKESMAS TEGALBULEUD betul berdomisili di jalan
Siliwangi nomor 10 Kecamatan Tegalbuleud Kp. Jayaasih RT 07 RW 02 Desa Buniasih
Kecamatan Tegalbuleud Kabupaten Sukabumi.

Surat Keterangan ini dibuat untuk :

============= Melengkapi Persaratan Administrasi IMB ================

, Demikian Surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya serta kami tidak keberatan
sepanjang memenuhi peraturan perudang-udang yang berlaku..

Mengetahui
Camat Tegalbuleud Tegalbuleud, 27 Agustus 2020
Kepala Desa Buniasih

ANTONO,S.IP
Pembina Tk.I BADRUDIN
NIP: 197212161992021001
 SURAT PERNYATAAN TANAH TIDAK DALAM SNGKETA

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Subarjo, SKM

Tempat tgl Lahir : Cirebon 08 Februari 1964
Jabatan : Kepala Puskesmas Tegalbuleud
Alamat : Jl.Margahayau RT 06 RW 02 Desa Buniasih Kecamatan
TegalbuleudKabupaten Sukabumi

Adalah benar sebidangtanah dipergunakan UPTD Puskesmas Tegalbuleud terletak di

blok Kp.Jayaasih Hak Guna Pakai SK.NO.590/270/2010 sejak tahun 1984 dengan luas 2.720
m2 (Dua Ribu Tujuh Ratus Meter Persegi ) tertulis atas nama tanah kas Desa Buniasih
Kecamatan Tegalbuleud Kabupaten Sukabumi dengan batas–batas sebagai berikut :
:
Utara : Tanah Milik Ujan Suryana
Timur : Tanah Milik Endin
Selatan : Jalan Raya Nasional
Barat : Tanah Milik H Erwan

Selanjutnya dengan ini saya menyatakan bahwa :

1. Tanah tersebut tidak dalam sengketa
2. Tanah tersebut tidak pernah dijual belikan/dihibahkan
3. Tanah tersebut tidak dibebani suatu hak jaminan
4. Tanah tersebut belum/sertifikatan.
.
Demikian surat pernyatan ini saya buat dengan sebenarnya dan kepada yang berkepentingan
agar menjadi maklum dan untuk dijdikan bahan seperlunya.

Mengetahui,
Sukabumi, 27 Agustus 2020
Kepala Desa Buniasih
Kepala UPTD PuskesmasTegalbuleud

BADRUDIN
SUBARJO, SKM
NIP: 196402081986031010
 REKOMENDASI IZIN LINGKUNGAN

Yang bertandatangan dibawah ini kami masing-masing warga Kp Jayaasih Rt 07 RW

02 Desa Buniasih Kecamatan Tegalbuleud Kabupaten Sukabumi dengan ini menyatakan tidak
keberatan mengijinkan berdirinya bangunan pemerintah Kabupaten SukabumiCq Dinas
Kesehatan :

Nama : UPTD PUSKESMAS TEGALBULEUD

Alamat : Jl.Siliwangi Nomor 10 Kecamatan Tegalbuleud 43186
Kp Jayaasih RT 07 RW 02 Desa Buniasih Kecamatan
Tegalbuleud Kabupaten Sukabumi

Demikian Rekomendasi izin Lingkungan ini kami buat dan ditanda tangani untuk
dijadikan bahan sebagai mana mestinya.

Tegalbuleud,27 Agustus 2020

NO NAMA UMUR ALAMAT TANDA TANGAN

10

11

12

Mengetahui,
Ketu RW 02 Ketua RT 07

EMAD ASBID
Kepala Desa Buniasih

BADRUDIN
 DAFTAR NAMA YANG DI PERIKSA SEDIAN DARAH MALARIA (MBS)
PUSKESMAS TEGALBULEUD KABUPATEN SUKABUMI

UMUR
NO NAMA ALAMAT DESA
L P
1 HALIMI 53 KP.SINARJAYA 08/03 BUNIASIH
2 KENAH 42 KP.SINARJAYA 08/03 BUNIASIH
3 OKIM 71 KP.SINARJAYA 08/03 BUNIASIH
4 NENTI 40 KP.SINARJAYA 08/03 BUNIASIH
5 SUMARNA 44 KP.SINARJAYA 08/03 BUNIASIH
6 NENTIN 61 KP.SINARJAYA 08/03 BUNIASIH
7 ENIH 52 KP.SINARJAYA 08/03 BUNIASIH
8 EDAH 70 KP.SINARJAYA 08/03 BUNIASIH
9 H.ONAH 60 KP.SINARJAYA 08/03 BUNIASIH
10 SRI RAHAYU 70 KP.SINARJAYA 08/03 BUNIASIH
11 MAMAN 80 KP.SINARJAYA 08/03 BUNIASIH
12 YETI 47 KP.SINARJAYA 08/03 BUNIASIH
13 SUMIATI 41 KP.SINARJAYA 08/03 BUNIASIH
14 ITANG 54 KP.SINARJAYA 08/03 BUNIASIH
15 AHMAD 45 KP.SINARJAYA 08/03 BUNIASIH
16 KIKI 30 KP.SINARJAYA 08/03 BUNIASIH
17 DIDIN 50 KP.SINARJAYA 08/03 BUNIASIH
18 BAYUD 51 KP.SINARJAYA 08/03 BUNIASIH
19 PERDI 54 KP.SINARJAYA 08/03 BUNIASIH
20 ANAN 56 KP.SINARJAYA 08/03 BUNIASIH
21 ENJUM 37 KP.SINARJAYA 08/03 BUNIASIH
22 JUMIDIN 53 KP.SINARJAYA 08/03 BUNIASIH
23 EJEN 40 KP.SINARJAYA 08/03 BUNIASIH
24 EMPE 46 KP.SINARJAYA 08/03 BUNIASIH
25 YULI 25 KP.SINARJAYA 08/03 BUNIASIH
26 ODO 54 KP.SINARJAYA 08/03 BUNIASIH
27 ADEP 28 KP.SINARJAYA 08/03 BUNIASIH
28 RANI 24 KP.SINARJAYA 08/03 BUNIASIH
29 HADIM 35 KP.SINARJAYA 08/03 BUNIASIH
30 ADENG 65 KP.SINARJAYA 08/03 BUNIASIH

Sukabumi, 3 September 2020

Programer Malaria

CUCU SUHERLI, S.ST

NIP: -
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI
KECAMATAN TEGALBULEUD
DESA BUNIASIH
Jalan Siliwangi Nomor 008 Tegalbuleud kode pos 43186

SURAT PERNYATAAN
Nomor: 590//2020

Desa Buniasih Kecamat Tegalbuleud Kabupaten Sukabumi,dengan ini menerangkan

bahwa:

Nama : BADRUDIN
Jabatan : Kepala Desa Buniasih
Alamat : Desa Buniasih KecamatanTegalbuleud Kabupaten Sukabumi

Bertindak untuk dan atas nama pemerintah Desa Buniasih sebagai pengelola tanah
kas desa.

Dengan ini menyatakan bahwa tanah kas Desa seluas ± 2721m2, terletak
diblok/kampung Jayaasih RT 07 RW 02 Desa Buniasih Kecamatan Tegalbuleud Kabupaten
Sukabumi sejak beberapa tahunyang lalu betul telah digunakan dijadikan/ditempati
Puskesmas Tegalbuleud. Atas persetujuan tersebut kami tidakakan menggugat dan atau
mempermasalahkan tanah tersebut dikemudian hari.

Demikian Surat pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran disertai dengan
rasa tanggung jawab serta dengan tidak adanya paksaan dan tekanan dari pihak manapun.

Buniasih, 27 Agustus 2020,

Kepala Desa Buniasih

BADRUDIN