PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TENGAH

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PUNGGUR (1805060102)
Jl. Raya Punggur Simpang Tiga Tugu Nanas Kec. Punggur Kab. Lampung Tengah
Telp (0725 45754) Kode Pos 34 152

SURAT KETERANGAN
No. 800/ADMEN/ /2022

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala UPTD Puskesmas Punggur, menerangkan bahwa :

Nama : Endang Susilowati

NIP : 197808132006042007
Pangkat/Golongan : Penata /IIId
Jabatan : Perawat Penyelia
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Punggur

Adalah benar sebagai Staf UPTD Puskesmas Punggur yang berstatus sebagai Aparatur Sipil
Negara (ASN) di lingkungan Pemerintahan Kabupaten Lampung Tengah mulai dari tahun 2006
sampai dengan sekarang .

Demikianlah surat keterangan ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Punggur, 6 Oktober 2022

Kepala UPTD Puskesmas Punggur

Ns. Domikus Catur Prasetyo Budi, S.Kep., M.Kes

NIP. 19700910 199402 1 002
KepadaYth,
Kepala Dinas
Penanaman Modal dan Pelayanan
Terpadu Satu Pintu
Kabupaten Lampung Tengah
Di TEMPAT

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : Endang Susilowati

Alamat : Dusun I Rt/Rw oo4/002 Astomulyo Kec. Punggur
Tempat, Tanggal Lahir : Astomulyo, 13 Agustus 1978
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : D3 Keperawatan
Tahun Lulus : 2002

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Perawat(SIPP) pada
Puskesmas Punggur. Sebagai bahan pertimbangan terlampir:
1. Fotocopy KTA PPNI
2. Fotocopy KTP
3. Fotocopy Ijazah yang di Legalisir
4. Fotocopy STR yang di Legalisir
5. Fotocopy Sertifikat Kegawatdaruratan yang di Legalisir
6. Rekomendasi dari Organisasi Profesi Perawat (DPD, DPK)
7. Surat Keterangan Dari Pimpinan Instansi Kerja
8. Surat keterangan kepatuhan
9. Surat keterangan sehat dari Dokter yang memiliki SIP
10. NPWP

Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terimakasih.

Punggur, 6 Oktober 2022
Pemohon,

Endang Susilowati
NIP. 197808132006042007
 REKOMENDASI SIPP
Nomor : / DPD.PPNI-LT / REK / K.S / X/ 2022

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dewan Pengurus DaerahPPNI Kab. Lampung Tengah,
dengan ini memberikan rekomendasi untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Perawat (SIPP) bagi
sejawat :
Nama : Endang Susilowati
Alamat : Dusun I Rt/Rw oo4/002 Astomulyo Kec. Punggur
Status : Anggota PPNI Kab. Lampung Tengah, dengan NIRA 180502822874
Berdasarkan :
1. Permohonan yang bersangkutan ke DPD PPNI Lampung Tengah tanggal 6 Oktober 2022
untuk mendapatkan rekomendasi Surat Izin Praktik Perawat (SIPP) Ke-1 pada
PUSKESMAS PUNGGUR.
2. Surat keterangan sehat dari dokter di PUSKESMAS PUNGGUR Tanggal 6 Oktober 2022
yang menyatakan yang bersangkutan dalam keadaan fisik dan mental sehat/laik kerja.
3. Sejawat tersebut di atas telah mengikuti pendidikan keperawatan sesuai dengan ketentuan
PPNI dan memperoleh ijazah Profesi Keperawatan.
4. Pada saat ini sejawat tersebut memiliki moral dan etika yang baik untuk melakukan tugas
sesuai dengan kode etik profesi, sebagaimana dinyatakan olehnya bahwa yang bersangkutan
tidak sedang menjalani sangsi profesi dan sangsi hukum apapun.

Demikianlah rekomendasi ini diberikan, kiranya yang berkepentingan maklum dan dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Gunung Sugih, 6 Oktober 2022

DEWAN PENGURUS DAERAH
PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA
KABUPATEN LAMPUNG TENGAH
Ketua Sekretaris

Ns. ALI SUBAGIYO, S.Kep Ns. AMBAR WIDIYANTO, S.Kep., MH

NIRA. 18050026162 NIRA. 18050262718

Tembusan :
1. Ketua DPW PPNI Provinsi Lampung
2. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Lampung Tengah
3. Pertingga
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Endang Susilowati
Tempat Tanggal Lahir : Astomulyo, 13 Agustus 1978
NIRA : 180502822874
Asal Perguruan Tinggi : Akper Manggala Husada
Komisariat : DPK PPNI Kotagajah
Alamat : Dusun I Rt/Rw oo4/002 Astomulyo Kec. Punggur
Telp/Hp : 085269336021
Email : susilowatiendang012@gmail.com

Adalah anggota Persatuan Perawat Nasional Indonesia menyatakan akan mematuhi segala
ketentuan yang ada dalam Kode Etik Keperawatan Indonesia yang dikeluarkan oleh PPNI.
Demikian pernyataan ini untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Gunung Sugih, 6 Oktober 2022

Ketua DPD PPNI Lampung Tengah Yang Menyatakan,

Materai 10000

Ns. ALI SUBAGIYO, S.Kep

Ners. Bambang Sugiharto, S.Kep NIRA.
NIRA. 18050026162
18050282897
 Kotagajah, 6 Oktober 2022
Nomor : /DPK.PPNI/REK/K.S/X/2022
Lampiran :-
Perihal : Rekomendasi SIPP I
Kepada yth
Ketua DPD PPNI Kab. Lampung Tengah
Di
Tempat
Yang bertanda tangan di bawah ini, Ketua DPK PPNI Kotagajah Kab. Lampung Tengah, dengan
ini memberikan rekomendasi untuk mendapatkan Surat Ijin Praktik Perawat (SIPP) I di
Puskesmas Punggur bagi sejawat :

Nama : Endang Susilowati

Alamat : Dusun I Rt/Rw oo4/002 Astomulyo Kec. Punggur
NIRA : 180502822874

Demikianlah rekomendasi ini diberikan, kiranya yang berkepentingan maklum dan dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ketua

AMBAR BUDIYANTO, SKM. M. Kes.

NIRA. 18050282923
Tembusan :
1. Arsip